Брюшная полость

Известно, что в Китае хирург Хиан Туо, который жил при династии Хан, проводил резекцию кишки с последующим наложением анастомоза. Однако использованая им методика зашивания раны остается тайной. 

В начале ХІX века была распространена методика, которая достала название “шва четырех мастеров”.  Суть ее сводилась к тому, что в просвет кишки вводился протез (трубка), над которым сшивали края раны.

В 1826 году А. Ламбер предложил свой способ наложения кишечного шва, который обеспечивал широкое соприкосновение серозных поверхностей. Н.И. Пирогов в книге “Основы общей военно-полевой хирургии” писал: ”Читая о разных кунстштюках, которые выдуманы для наложения кишечного шва, поневоле улыбнешься и подумаешь о том, как зря умные люди теряли время на никому не нужны изобретения. Принцип Ламбера – вот настоящий прогресс в искусстве медицины”.

Успешное развитие желудочно-кишечной хирургии началось после введения в хирургию асептики и антисептики, то есть со второй половины ХІX века (в 1867 г.). Так, вскоре был предложен шов Черни (в 1880 г.), Альберта (в 1881 г.). На сегодняшний день существует большое количество модификаций кишечных швов. Об этих успехах детально изложено в монографии И.О. Кирпатовского “Кишечный шов”.

Различают краевые (сквозные) и погружающие швы. Отдельно, каждый из них, как правило не используется. Краевые швы проходят через всю толщу органа. Они достаточно крепки, но не герметические. Герметичность может обеспечить серозно-мышечный или серозно-серозный шов. Зато сам по себе погружающий шов очень слабый. Вот почему использование двухрядного шва наиболее оптимально обеспечивает возобновление целостности и функции органа.

Какие же требования к кишечному шву. Он должен обеспечить: 1) прочность соединения,  2) гемостаз в кишечной ране, 3) герметичность зашитого места органа, 4) не нарушить функцию органа, или другими словами сохранить функцию.

Из всех слоев стенки наиболее крепкий подслизистый (от 60 до 90 % всей прочности шва). На остальные слои приходится около 30 % прочности. Поэтому в двурядном кишечном шве прочность ему обеспечивает первый ряд швов, то есть шов, который проходит через все слои. Но даже при идеальной технике его исполнения он остается не герметическим. Шовный  материал способен к гнотовому всасыванию и распространению через него инфицированного содержания. Для предупреждения феномену “ гноту” накладывают второй ряд швов –  серозно-мышечных или серозно-серозных, который и способствует герметичности. Выпадение фибрина по линии сопоставления серозных листков обеспечивает герметическое склеивание их уже в процессе операции.

Для того, чтобы понять процесс герметизации, должны обратиться с вами к характеристике хода воспаления. Еще при изучении курса патологической физиологии известно, что для воспаленного участка или органа характерным является – припухлость, болезненность, покраснение, повышение температуры, нарушения функции органа (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для хода заживлення любой раны кишки (разрыв, рассечение, прокол) характерным является воспаление (септическое, асептическое). Припухлость краев раны сопровождается выпотиванием жидкости в рану, богатой фибрином. Выпадение фибрина на серозной оболочке ведет к склеиванию раны (через 4 час. после зашивания) – первичного герметизму. В место накопления фибрина направляются фибробласты, которые под действием лейкоцитарных ферментов интенсивно продуцируют коллаген. Все это ведет к образованию соединений, а в дальнейшем к крепкому и прочному рубцу, который является основой соустья.

Вместе оба шва (сквозной и серозно-мышечный) обеспечивают прочность и герметизм. Но не всегда особенно в ранние сроки они могут обеспечить гемостаз. Для решения этой задачи краевой шов, как правило, накладывают не узловой, а непрерывный. Это ведет к сжатию сосудов в участке шва и гемостазу раны. Для создания гемостаза можно использовать и узловые швы. Но при таких условиях возникает необходимость перевязывания каждого сосуда отдельно, а это сопровождается увеличением длительности операции.

Первый ряд швов налагают из рассасывающего материала (кетгутом), второй – шелком. В тех случаях когда первый ряд выполнен узловыми швами, материалом для него служит только нерассасывающий материал (шелк, капрон). Каждый сосуд, который можно распознать по струе крови должен быть перевязан отдельно. Гемостаз, выполненный одним стежком таит в себе опасность неправильно проведенной иглы: или очень поверхностно, или так, что сосуд остается между двумя швами, что создает условия для повторного кровотечения.

Наконець, важным остается сохранить функцию органа. В данный момент мы говорим о тонкой кишке. Для сохранения проходимости кишки, предупреждения сужения ее просвета, рану зашивают перпендикулярно к ее оси. Для этого любую рану переводят в поперечную и только после этого ее зашивают. Вообще поперечная ентероррафия продольной раны обеспечивает достаточный калибр кишки. Но когда продольная рана достигает или превышает диаметр петли, то поперечный шов деформирует кишку. Сужению просвета кишки способствует применение непрерывного обвивного шва и особенно, дво- или трехрядного шва. Непрерывный обвивной шов суживает просвет. С одной стороны через образование складок на уровне кишечной стенки, а из второго – через ишемический отек и затягивание нитей. Однорядный шов любого тип не изменяет просвета кишки или, если оно и наступает, то незначительно. К тому же шов должен сопоставлять ткани, которые идентичны по своей структуре. Только таким образом можно рассчитывать на образование качественного рубца. Сближение краев разных тканей не может сопровождаться полноценным рубцеванием или, даже замедляет регенерацию, как это имеет место в случаях пролабировання между краями сшитой раны.

Стоит обратить внимание и на то, что шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. Если этого не придерживаться, то может наступить нарушение герметичности в результате образования карманов при завязывании нитей. Кроме того, шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не сросшиеся с соседними тканями. При сшивании натянутых тканей может наступить несостоятельность швов (преимущественно на 3-4 день после операции).

Чтобы соединить ткани путем послойного наложения швов на рану, используют разные виды прокалывающих игл. Они различаются за формой, величиной, поперечным сечением (круглые или трехгранные), наличие ушка. Иглы без ушкек, с твердо закрепленной одинарной нитью,  предназначенные для уменьшения травмы ткани, называются атравматическими.

Для того, чтобы игла отвечала требованиям кишечной хирургии, она должна иметь хорошо заострен конец, что позволяет легкому проникновению ее через ткани, без их разрыва. В кишечной хирургии предоставляют преимущество иглам с круглым срезом, которая менее травматическая в сравнении с трехгранными.

Для наложения швов в кишечной хирургии широко применяются нити, которые рассасываются или не рассасываются. Но вообще шовный материал должен быть крепким, гладким, не наносить дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми тканями, удобными для стерелизации. По строению нити могут быть монофиламентными, которые не имеют капиллярный эффект (гнота), плетеными или крученными. К нитям, которые рассасываются, относят кетгут. Преимуществом кетгута есть то, что он рассасывается в организме через одну-две недели. Шелковые нити (№ 00-16) не рассасываются, но имеют выраженный эффект гнота. Синтетический шовный материал изготовляют из полиамида (капрон, нейлон, дедерон), полистерола (дакрон, тефлон), полимеров гликолиевой кислоты (дексон). Синтетические нити нашли широкое использование, поскольку превосходят нити натурального происхождения за прочностью и вызывают меньшую воспалительную реакцию окружающих тканей.

Какая доля кишечного шва: Исследования И.Д.Кирпатовского (в 1964 г.) показали, что все раны после наложения двурядного кишечного шва заживляются вторичным натяжением и при этом наблюдается ограницаенная стадийность:

1. Сразу после наложения  шва наблюдается набухание тканей, некроз краев раны, кровоизлияние  – стадия краевого некроза (2-3 дня).

Порой краевой некроз захватывает не только слизистую, но и края подслизистого и мышечного слоев. 

2. В результате отторжения  некротических тканей по линии  соустья возникает широкий язвенный  дефект – стадия отторжения  и краевого диастаза (4-5 дн.). Наиболее ответственный момент в жизни больного и хирурга.

3. В дальнейшем краевой  дефект исполняется фибробластами  и соединительной тканью. Образуется  рубец. Этот период называют Ш стадией. Она колеблется от 5 до 9 дней.

4. Накинець на рубец со стороны неизменной слизистой надвигается проліферовані энтероциты, которые полностью закрывают дефект. Этот период называют стадией эпителизации. Она длится от 1 до 6 месяцев (в зависимости от величины дефекта).

При наложении двухрядного шва на органы пищеварения, преимущественно применяют внутренний сквозной и внешний асептический серозно-серозный швы 

Сквозные швы: Обвивной непрерывный шов (шов Жолли) накладывают путем прокалывания всех слоев стенки полого органа, при этом нить проводят на одной стороне от серозной поверхности к слизистой оболочке, на противоположной стороне наоборот, от слизистой к серозной. Вворачивающий скорняжний шов (шов Шмидена), также является непрерывным швом, который проходит  через все слои стенки органа. В отличие от предыдущего, укол иглой, как с одной, так и с второй сторон проводят со стороны слизистой оболочки с выколом на серозной поверхности. При затягивании такого шва края обеих стенок вворачиваются в просвет органа, соприкасаясь своими серозными оболочками. Сквозные швы, (обвивний и скорняжний) погружают дальше серозно-серозным или серозно-мышечным швом.

На сегодняшний день среди сквозных швов в желудочно-кишечной хирургии наиболее распространенным является непрерывный шов, поскольку при такомсоединении можно достичь идеальной герметизации кишечной раны и остановки кровотечения из сосудов подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение краев раны в результате сдавливания кровеносных сосудов сквозной нитью вдоль всего периметра раны. Это можно отнести и к скорняжного шву по методике Шмидена при энтероанастомозах, зашивание задней и передней стенок гастроентероанастомоза при резекции желудка.

Модификация кишечных швов. Кисетний шов – это серозно-мышечный шов, который используют часто для перитонизации небольших ран, культи кишки, аппендикса. Шов накладывают циркулярно вокруг краевого (сквозного) шва или лигатуры. При затягивании шва культю или десеризованый участок полого органа погружаются в просвет шва.

Z-образный шов также является модификацией серозно-мышечного шва. Преимущественно его применяют как дополнительный к кисетного. Шов налагают таким образом, что сначала на одной стороне от будущей точки погружения делают на одной линии два стежка справа налево а дальше переходят на противоположную сторону и выполняют таких же два стежка справа налево, параллельно к первой линии.

Шов Альберта представляет собой внутренний, сквозной, краевой непрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку органов. Нить проходит через все слои от слизистой к серозной оболочке на одной стороне и через серозную и все слои с выходом конца иглы через слизистую оболочку противоположной стороны. Дальше этот шов окунают стерильным серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвет органа.

Шов Микулича – простой непрерывный шов с протягиванием нити изнутри. Стежки накладывают так: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочку с одной стороны, а дальше серозную мышечную и слизистую оболочку с другой стороны - нитку затягивают со стороны просвета органа, при этом серозные поверхности стягивают до абсолютного сопоставления. Дальше такой шов окунают серо-серозними швами.

Шов Прибрама – непрерывный матрасный шов с затягиванием нити снаружи. Ход отдельных стежков таков: одну сторону прокалывают иглой от серозной оболочки к слизистой, дальше нитку протягивают от слизистой к серозной. С другой стороны опять же делают прокол со стороны серозной оболочки к слизистой, а дальше продевают нитку от слизистой к серозной. Сверху налагают погружающий серо-серозний шов.

Однорядный шов. Знания хирургов о высоких пластичных свойствах брюшины (серозной оболочки) кишки привело к обоснованию и пропаганде однорядного шва, который к тому же характеризуется малой травматичностью. Но гарантирует ли однорядный шов достаточную герметизацию, хорошую адаптацию крев раны? Большинство хирургов ставят это под сомнение: однорядный кишечный шов без прошивания подслизистой может осложниться кровотечением в полость кишки, поскольку основная масса кровеносных сосудов находится именно здесь. Шов с вовлечением всех слоев кишки опасен проникновением кишковой инфекции через нити шовного материала в брюшную полость. Однорядный шов чаще используют в качестве узловой. Нить начинают проводить со стороны просвета органа. Прокалывают через все слои к серозной оболочке на одной стороне, а дальше от серозной к слизистой на противоположной стороне. Шов завязывают узелками в середину, так что они выступают в просвет кишки.

Механический шов налагают с помощью специальных аппаратов, шовным материалом в которых являются танталовые скобы. Использование аппаратов сокращает время операции, обеспечивает лучшую асептику. Поскольку у нашего больного имело место кровотечение в результате поражения паренхиматозногооргана и перитонит после разрыва стенки кишки, то ему необходимо было предоставить ограницаенный объем квалифицированной хирургической помощи, а именно: остановить кровотечение и зашить рану кишки.