Брюшная полость

Кроме того в брюшине есть сплетение ретикулярных волокон, вокруг кровеносных сосудов, жировых частиц и  толстых коллагеновых пучков.

Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины размещаются в ее глубоком решетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через глубокую продольную эластичную сетку (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять отсправав брюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических сосудов.

Строение и функциональные особенности брюшины, которая покрывает разные органы и разные участки брюшной стенки, неодинаковые. В брюшине печени лучше всего развиты переплетения пучков коллагеновых волокон. Они плохо растягиваются. В брюшине селезенки, объем которой часто и резко изменяется, преобладают эластичные волокна. В брюшине кишки толстые пучки эластичных и коллагеновых волокон соединяются в спирали, которые обвивают стенку органа в противоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы брюшины на кишечной стенке обеспечивает ее исключительную эластичность.

В париетальной брюшине глубокий решетчастый коллагеново-эластический слой особенно толстый. Это делает крепче пристеночную брюшину.

Отличительной особенностью строения брюшины диафрагмы является наличие в ней истонченных участков, которые покрывают так называемые “насасывающие люки”. В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находятся лишь тоненькая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. Клетки мезотелия очень малы и между ними образуются мельчайшие отверстия, которые могут значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. Через эти отверстия может проходить жидкость и мельчайшие частицы.

Во время дыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет “люков” изменяется, что обеспечивает их насасывающую действие. Дыхательные движения способствуют перемещению жидкости по лимфатическим сосудам. В результате старческих изменений количество “люков” уменьшается, а соответственно изменяется и возможность всасывания жидкости из брюшной полости.

Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важны особенности. В одних  она характеризуется значительно развитыми и расположенными поверхностно сетками кровеносных сосудов, в других – более развитые лимфатические сетки. Отсюда и разнообразная функция в разных участках брюшины. Так различают трансудирующие, всасывающие и индеферентные к жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкая кишка, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) богатые на лимфатические сосуды. Остальные участки брюшины (желудка, боковых стенок) имеют такое соотношение сеток кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены между собой.

Перитонеальная жидкость секретируется брюшиной и обеспечивает свободное скольжение органов между собой. В результате подвижной диафрагмы (присасывающее действие) и мускулатуры живота вместе с перистальтическими движениями желудочно-кишечного тракта, наблюдается движение перитонеальной жидкости. Экспериментально было показано, что гной, который был введен в нижнюю часть живота, при горизонтальном положении животных очень быстро достигает диафрагмы. Здесь происходит его интенсивное всасывание, которое способствует увеличению интоксикации. Поэтому в послеоперационном периоде целесообразно предоставить больному полулежачее положение. В результате гидростатического давления жидкость легко перемещается в нижний этаж брюшной полости, где всасывание ее замедлено. Исходя из разной интенсивности всасывания жидкости в брюшной полости верхний и нижний этажи можно объяснить резкое ухудшение состояния и развитие терминального состояния при перфоративной язве желудка (зловещая маска Гипократа через 3-4 часа). и замедлено протекание перитонита при параметрите.

Во-вторых, прикрепление брыжейки поперечно-ободочной и брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке обеспечивает настоящий брюшинный барьер, который может помешать движению инфицированной брюшинной жидкости из нижнего этажа в верхней, как и наоборот. К тому же сбор жидкости в одном из поддиафрагмальных пространств часто сопровождается инфицированием соседней плевральной полости. Нет ничего странного, если у пациента с поддиафрагмальным абсцессом можно найти локализованную эмпиему. Считается, что инфекция распространяется с брюшины на плевру через диафрагмальные лимфатические сосуды и узлы.

Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластичные свойства брюшины. После механического, физического или химического повреждения брюшины при воспалительном процессе инфекционного происхождения, на поверхности брюшины накапливается клейкий фиброзный экссудат. Это приводит к склеиванию листков брюшины, которые соприкасаются друг с другом, в участке ее поражения.

Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг дренажей, которые в ней находятся, тампонов и других посторонних тел. Эти свойства брюшины широко применяются в хирургии. Однако интенсивное и широкое образование спаек крайне нежелательно. В некоторых случаях наблюдается повышенная способность брюшины к образованию спаек (спайковая болезнь). Срастание органов между собой и стенками брюшной полости на большом промежутке резко нарушает деятельность полых органов, ведет к их непроходимости.

Анатомо-физиологические свойства брюшины ограницаяют требования к общей оперативной технике при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Высыхание брюшины приводит к повреждению ее мезотелиального слоя и гибели более или менее значительного количества мезотелиальных клеток. При оперативных вмешательствах необходимо предупреждать высыхание брюшины, смачивая ее физраствором или прикрывая евентерованные органы влажнымисалфетками. Повреждения брюшины возможны также при протирании ее сухими салфетками, антисептиками. Гибель мезотелія ведет к образованию массивных спаек.

Большой сальник часто называют хирурги как “брюшной полицейский” (рис.1.8.).

Нижний, левый, правый края сальника свободны и двигаются в брюшной полости в соответствии с перистальтическими движениями соседних кишок. В первые два года жизни он недоразвит, потому его сопротивляемость ослаблена. Но у взрослых защитная роль его возрастает. При остром аппендиците воспалительный экссудат часто раздражает сальник. В ответ он смещается к очагу воспаления, а дальше окутывает инфицированный орган. Как результат, это ведет клокализции инфицированного очага и спасает больного от диффузного перитонита. Стоит добавить, что жидкость и большой сальник содержит много антител, что также играет важную защитную роль. Избыточное накопление брюшинной жидкости называют асцитом. Для выявления его необходимо по меньшей мере 1500 мл жидкости, а у субъектов с крепким телосложением этот должен быть значительно больше.

Зная топографию брюшины, ее кровоснабжения, иннервацию, а также функциональные свойства, мы можем подойти к анализу оперативного вмешательства у пострадавшего, технику его выполнения. Должны помнить о том, что больному необходимо провести ревизию органов брюшной полости. В тех случаях, когда диагноз неясен, выполняют среднюю срединную лапаротомию. То есть рассечение передней брюшной стенки выполняют по белой линии живота от точки, которая находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, к точке на середине интервала между пупком и симфизом, при этом пупок обходят слева. Гемостаз из сосудов мягких тканей осуществляют наложением зажимов с последующей их перевязкой.

Рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с передочеревинною клетчаткой, поднимают ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы. Под контролем зрения и пальцев рассекают брюшину на всем промежутке длины раны кожи. Брюшину по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к стерильным салфеткам. Этим самым изолируют от загрязнения подкожную клетчатку инфицированным содержанием брюшной полости.

Следует обратить внимание на общие положения лапаротомий.

1.        Строгая последовательность каждой операции, без нарушения правил асептики.

2.        По возможности необходимо проводить оперативное вмешательство вне брюшной полости, вытянув орган из нее. Это достаточно затруднительно сделать с органами, которые размещены мезоперитонеально.

3.        Брюшную полость необходимо старательно изолировать. Это делается из двух соображений: во-первых, защитить ее от содержания органов (желудок, кишка), на которых проводят оперативное вмешательство; во-вторых, предупредить загрязнение раны передней брюшной стенки от возможно инфицированного эксудата брюшной полости.

4.        Патологический эксудат, кровь, желчь необходимо тщательно удалить из брюшной полости. Следует убедиться в надежном гемостазе.

5.        Все места с поврежденной серозной оболочкой необходимо старательно перитонизировать.

6.        Во время операции необходимо минимально травмировать органы (то есть вместо кишечных зажимов использовать лигатуры-держалки).

На полых органах пищеварительного тракта выполняют следующие операции: 1) рассечение органа для удаления посторонних тел, обзора - томія (tomia); наложение норицы – соединение полости органа с внешней средой – стомия (stomia); соединение между собой двух органов (соустье) – анастомоз (anastomosis). Кроме того, в зависимости от объема удаления органа проводят резекцию (resectio) – частичное удаление органа, а также полное его удаление – ектомия (ectomia).

После лапаротомии приступают к ревизии органов брюшной полости. Принцип ревизии заключается в обзоре всех органов, чтобы установить и подтвердить диагноз. Обследования проводят по принципу - от чистого к грязному. А потому ревизию начинают с верхнего этажа, так как при ранениях полых органов он всегда будет менее инфицированным по сравнению с нижним этажом брюшной полости.Сначала осматривают печеночную сумку, потом переджелудочную, а дальше, после рассечения желудочно-кишечной связки, заходят в сальниковую сумку.

Для выяснения состояния тонкой кишки и нахождения участка измененного в результате травмы или  патологического процесса, проводят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно осмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и охлаждения. Ревизию кишечника следует выполнять в ограницаенной последовательности, от начала его к месту перехода в толстую кишку. Для выявления начала тонкой кишки пользуются приемом Губарева:

а) левой рукой хирург поднимает большой сальник вместе с попречно-ободовою кишкой;

б) правой рукой по брыже поперечно-ободочной кишки хирург находит в позвоночный столб слева (ориентир- ладонная поверхность пальцев касается аорты);  

в) развернув руку на 90°, хирург скользит рукой по позвоночнику вниз на 5-6 см к первой петле, которая попала под пальцы;

г) зафиксировав петлю пальцами, хирург оттягивает остальные петли тонкой кишки и при наличии дуоденально-тощей связки (связка Трейца), убеждается в нахождении начала тонкой кишки. Дальше проводит обзор всех петель тонкой кишки и отсправав толстой кишки – от слепой к прямой.

Однако, если при рассечении брюшной полости на поверхности органов лежит содержание кишечника, то хирургу не целесообразно заходить в верхний этаж. Имеющиеся признаки свидетельствуют, что вся патология локализуется в нижнем этаже. В другом случае, если после рассечения брюшной полости ограницаяютсякровяные сгустки, которые чаще происходят с верхнего этажа, то независимо от поражения петель кишки хирург должен в первую очередь ликвидировать – кровотечение. Остановка кровотечения, при любых условиях, является первым и главным заданием хирурга.

Часто при тупых травмах источником кровотечения могут быть паренхиматозные органы. Для остановки кровотечения из последних используют тампонаду места поражения органа сальником, разнообразные гемостатические вещества, а иногда шов Кузнецова-Пенского. Принцип этого шва основывается на прошивании печени или селезенки толстыми нитями. При завязывании  швов происходит прорезание паренхимы и сдавливание стромы. Этим и достигается остановка кровотечения.

Если при ревизии брюшной полости было обнаружено ранение полого органа, то его необходимо зашить герметичным швом и возобновить проходимость. При ушивании ран полого органа пользуются двурядным кишечным швом.

Кишечный шов – это понятие собирательное и не может быть отнесено к зашиванию только стенки кишки. Оперируя на разнообразных отделах пищеварительного канала, хирург соединяет швом кишку с желудком, кишку с пищеводом и так далее. Возможно, что в таких случаях было бы более правильно говорить о “желудочно-кишечном шве”, “пищеводно-кишечном шве”, однако хирурги редко пользуются подобной терминологией.

История кишечных швов уходит в глубину веков. Знакомясь с литературой по этому вопросу, удивляешься разнообразию всех способов и предложений, к которым прибегали хирурги при разработке методики наложения шва. В Индии еще за несколько веков до н.э. были попытки соединить края разорванной кишки с помощью муравьиных челюстей. Для этого муравьев подносили к ране и, после того, как они втыкала челюсти и стягивала края туловище насекомого отрывали. Челюсти оставались в тканях и удерживали края раны от расхождения (кишечный шов).