Брюшная полость

Брюшина – это серозная оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает органы, размещенные в этой большой серозной полости человеческого тела. Часть брюшины, которая  покрывает стенки брюшной полости называется париетальным листком, вторая часть, которая покрывает органы, – называется висцеральним листком. Площадь брюшины достигает 16000-20000 кв.см. Пространство между париетальной и висцеральной брюшиной называют полостью брюшины. У мужчин она закрыта, а у женщин через маточные трубы, матку и влагалище, брюшная полость соединяется с внешней средой. При переходе брюшины из органа на орган, или из задней стенки на паренхиматозный орган образуется дубликатура, которая носит название связки (венечная связка  печени, печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и др.). В толщи последние часто проходят важные анатомические образования. К тому же связки играют роль фиксирующего аппарата.

Под брижою понимают дубликатуру, что образуется в результате перехода брюшины из задней стенки живота на полый орган (брыжейка тонкой кишки, поперечно-ободовой, сигмовидной кишок).

Для того, чтобы лучше понять строение брюшной полости, стоило бы рассмотреть ход брюшины на поперечных и сагитальных разрезах тела.

Поперечное рассечение живота на уровне ІУ поясничного позвонка. Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, гладка и блестяща. Но ниже пупка она образует серединную (в толще которой проходит мочевой проток и остатки алантоиса плода) пупочную складку, которая соединяет пупок с мочевым пузырем, медиальную – в толще которой проходит частично облитерованная пупочная артерия и латеральную, которая покрывает низшие надбрюшные сосуды. Последняя складка натянута между пупком и внешней подвздошной артерией.

Из передней брюшной стенки, брюшина переходит на заднюю, а дальше, как висцеральний листок покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки. В области аорты и нижней полой вены париетальная брюшина переходит в брыжейку тонкой кишки.

Поперечный разрез живота на уровне ХП грудного позвонка. Париетальная брюшина, покрывая переднюю брюшную стенку, образует складку в виде серпа – серповидную связку печени, которая соединяет переднюю поверхность печени с диафрагмой и передней брюшной стенкой. Она расположена немного правее от срединной линии. На свободном крае связки два листка брюшины расходятся и окутывают пупочную вену, образовывая круглую связку печени. Последняя тянется от пупка к вырезке между квадратной и левой долями печени.

Если продолжать ход брюшины влево вдоль брюшной стенки. То она достигает латерального края левой почки. Здесь она продолжается в виде висцеральной брюшины. Дальше брюшина оставляет почку и переходит на ворота селезенки в виде селезеночно-почечной связки. Висцеральная брюшина покрывает селезенку, достигая ее ворот, переходит на большую кривизну желудка в виде переднего листка желудочно-селезеночной связки. Дальше висцеральная брюшина покрывает переднюю поверхность желудка и образует переднюю стенку малого сальника. Последний  имеет свободный край и здесь брюшина окутывает общий желчный проток, печеночную артерию и воротная вена. В целом свободная часть малого сальника, а именно печеночно-двенадцатиперстная связка вместе со своим содержанием создает переднюю стенку сальникового отверстия.

Второй листок париетальной брюшины с задней стенки живота переходит в висцеральный, покрывает заднюю стенку желудка, создавая при этом переднюю стенку сальниковой сумки. На большой кривизне желудка брюшина покидает его и, как задний листок желудочно-селезеночной связки переходит на селезенку, а дальше на заднюю брюшную стенку, образовывая передний листок селезеночно-почечной связки. Дальше она покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы, аорту и нижнюю полую вену, и, в конечном, переходит на переднюю брюшную стенку.

Сагитальный разрез живота и таза (рис. 1.1.). Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, идет вверх слева от серповидной связки и срастается с нижней поверхностью диафрагмы. Отсюда она спускается на верхнюю поверхность печени, как передний листок левой треугольной связки. Висцеральний листок охватывает переднюю и нижнюю поверхности печени вплоть до ее ворот. Отсюда брюшина перекидывается на малую кривизну желудка, как передний листок малого сальника. Покрыв переднюю поверхность желудка, брюшина срастается с большой кривизной и создает передний листок большого сальника. Достигнув нижнего края, брюшина дальше поднимается вверх, создавая при этом заднюю стенку большого сальника, а дальше продолжается в задний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Следующий ее ход направлен к переднему краю поджелудочной железы, нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Отсюда брюшина переходит на заднюю брюшную стенку в виде  переднего листка брыжейки тонкой кишки. Висцеральная брюшина покрывает петли тонкой кишки, образуя задний листок ее брыжейки. Вернувшись на заднюю брюшную стенку, брюшина спускается в таз, где она покрывает переднюю поверхность части прямой кишки.

Именно отсюда у женщин она переходит на заднюю поверхность верхней части влагалища и матку, образовывая важное прямокишечно-маточное углубление – пространство Дугласа (самая низшая точка брюшной полости) (рис. 1.2.). Дальше у женщин брюшина покрывает верхнюю поверхность матки и с ее передней поверхности переходит на мочевой пузырь, а оттуда на переднюю брюшную стенку. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря и семенных пузырьоков, образовывая при этом прямокишково-пузырное углубление. 

Таким образом, все органы брюшной полости отличаются своим отношением к брюшине и по этому признаку их разделяют на три группы: интраперитониальные – покрытые брюшиной со всех сторон; мезоперитониальные– окутанные висцеральною брюшиной из трех сторон, и екстраперитониальные, те что имеют только одну поверхность, покрытую брюшиной или они лежат забрюшинноИнтраперитонеально размещены следующие органы: желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка, поперечная ободова, сигмовидная кишка, селезенка. Для органов, размещенных интраперитониально, характерным является большая подвижность, которая дает возможность во время операции их вывести из брюшной полости и провести оперативное вмешательство.

Мезоперитонеально размещены восходящая часть двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощей кишечный изгиб, восходящий и нисходящий отделыободочной кишки, ампула прямой кишки, печень, желчный пузырь. Смещение мезоперитонеальных органов незначительно. Оперативные вмешательства на них требуют старательной изоляции их в брюшной полости стерильными салфетками. Екстраперитониально находится восходящая и горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и конечный отдел прямой кишки. К тому же сзади париетальной брюшины размещены органы и образования, которые не входят в состав пищеварительной системы. В частности, это почки с надпочечниками, мочеточники, брюшные отделы аорты и нижней полой вены, нервные сплетения.

Брюшную полость условно разделяют на два этажа: верхний и нижний, граница между которыми проходит через корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Оба этажа соединяются между собой только спереди, через предсальниковую щель. Органы брюшной полости, их связки, брыжейки, сальник ограничивают в брюшной полости углубления, синусы, сумки. В верхнем этаже размещены резервные пространства, которые именуются сумками: печеночная, сальниковая, переджелудочная.

Сумки: 1) Печеночная сумка (bursa hepatica) – представляет  собой межбрюшинную щель между правой судьбой печени и диафрагмой. Она ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – печенью, сзади – правой частью венечной связки печени, слева – серповидной связкою печени. Эту сумку еще называют в хирургии правым поддиафрагмальным пространством.

При положении человека на спине, правый задний отдел этой сумки между средней и задней подмышечными линиями (l.axillaris media и l.axillaris posterior) наиболее глубокий. Именно здесь может скапливаться патологическая жидкость.

2) Переджелудочная сумка (bursa praegastrica) – пространство брюшной полости, которое ограничено сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, спереди и сверху – печенью, диафрагмой, передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связками печени, слева – выраженных границ          не имеет.

При положении на спине  самый глубокий отдел переджелудочной щели размещен под левой долей печени.

3) Сальниковая сумка (bursa omentalis) – находится сзади от малого сальника, желудка и желудочно-ободочной связки. Это наиболее изолированная часть верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку – сальниковое отверстие (foramen epiploicum) размещено за печеночно-двенадцатиперстной связкою ниже от хвостатой доли печени. Сзади он ограничен печеночно-почечной связкою (lig.hepatorenale), снизу – почечно-двенадцатиперстной связкою (lig.duodenorenale).

Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon) до малого таза.

Брыжейка тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отделы: правый и левый боковые каналы, правую и левую пазухи 

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) – размещенный между боковой стенкой живота и правым отсправам толстой кишки. Наверху канал переходит в задний отдел поддиафрагмального пространства. Внизу – он сливается с правой подвздошной ямкой. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя часть канала. При таком положении жидкость из бокового канала свободно будет затекать в правое поддиафрагмальное пространство. А потому после оперативных вмешательств больному целесообразно предоставить полусидячее положение.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) – ограниченный левой боковой стенкой брюшной полости и левым отсправам толстой кишки. Наверху диафрагмально-ободочной связкою (lig.phrenicocolicum) он отделен от верхнего этажа брюшной полости. Внизу – левый боковой канал переходит в левую подвздошную ямку. Жидкость из этого канала через подвздошную ямку свободно распространяется в малый таз.

Правый брижовой синус (sinus mesentericus dexter) – ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной  кишки, с права – восходящей ободочной кишкою, слева и снизу – брижою тонкой кишки. Этот синус оказывается в значительной степени ограниченным от других отсправав брюшной полости. Жидкость из него может распространяться только в перед, переливаясь через петли тонкой кишки.

Левый брижовой синус (sinus mesentericus sinister) – за объемом больше правого. Ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочною и брижою сигмовидной кишки, с права – брижою тонкой кишки, снизу – он свободно соединяется с полостью малого таза.

Левый и правый брижові синусы отделены один от другого брижою тонкой кишки. Наверху синусы соединяются через узкую щель между начальной частью тощей кишки и брижою поперечно-ободочной кишки.

Кроме резервных пространств в брюшной полости выделяют углубления. Последние преимущественно локализуются в местах перехода брюшины со стенок брюшной полости на органы или с одного органа на другой.

Дуоденальное углубление  (recessus duodenojejunalis) образуется в месте двенадцатиперстно-пустого изгиба.

Подвздошнослепокишковые углубления образуются в месте впадения подвздошной кишки в слепую. Верхний карман (recessus ileocaecalis superior) размещен между верхней стенкой конечной части подвздошной кишки и медиальной стенкой слепой. Нижний карман (recessus ileocaecalis inferior) находится между нижней стенкой конечного отдела подвздошной кишки и внутренним краем слепой – ниже места впадения подвздошной кишки в слепую. Позадислепокишковое углубление(recessus retrocaecalis) можно увидеть между задней стенкой брюшной полости и мобильной частью слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoileus) –  лейковидное углубление, ограниченное по бокам брижою сигмовидной кишки и париетальной брюшиной. Отверстие этого углубления открывается вниз и оно размещено перед левым мочеточником.

Практическое значение описанных карманов сводится к тому, что иногда они начинают углубляться и в результате присасывающего действия карманов способствуют образованию внутрибрюшных грыж с защемлением петель кишки и их непроходимостью. Конечный диагноз выставляют только на операционном столе.

Кровоснабжение брюшины осуществляется из разных источников. В частности, париетальный листок питают междуреберные, диафрагмальные, поясничные артерии, а висцеральный – те же артерии, которые кровопостачают соответствующие органы (tr.coeliacus, а.mesentrerica superior, а.mesenterica inferior) (рис. 1.6.).

Иннервация: Париетальная брюшина, которая выстилает переднюю и латеральную брюшную стенки, иннервируется шестью нижними грудными и первым поясничным нервами, то есть теми же соматическими нервами, которые иннервируют соответствующие участки стенок живота 

Центральная часть диафрагмальной брюшины иннервируется диафрагмальным нервом, периферическая – междуреберными. Тазовая часть брюшины – запирательным нервом (n. obtaratorius). Висцеральный листок брюшины не имеет чувствительной иннервации. Она иннервируется теми же нервами, что и органы брюшной полости (симпатическими нервными сплетениями и блуждающим нервом).

Учитывая разнообразные источники иннервации – реакция обоих листков на разнообразные раздражители не одинаковая. Так париетальная брюшина больше реагирует на механические и термические раздражители (прокол, повышение давления), в то время как висцеральная брюшина реагирует больше на растягивание. Этим самым можно объяснить беспокойство маленьких детей при метеоризме, шок при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в случае, если хирург ввел недостаточное количество новокаина в брыжейку для блокировки нервных импульсов.

Вы уже были в операционных и заметили наверно, что при аппендэктомии больные беспокойны в тот момент, когда хирург ищет или выводит аппендикс в операционную рану и, напротив, они не реагируют при отсечении побега.

Поэтому при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, к общему обезболеванию следует относиться очень серьезно.

Брюшина, которая покрывает стенки живота, состоит из нескольких функционально и морфологически разных слоев: 1) мезотелий, 2) пограничная и базальная мембрана, 3) поверхностный волокнистый коллагеновый слой, 4) поверхностная диффузная эластичная сетка, 5) глубокая продольная эластичная сетка, 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.