Современное состояние проблемы медицинских ошибок

Одним из наиболее распространенных и затратных осложнений лекарственной  терапии являются НПВП-гастропатии. НПВП относятся к самым широко применяемым препаратам. Например, в США ежегодно выписывается более 70 млн рецептов на НПВП, их регулярно принимают примерно 14 – 20 млн чел. . Частота НПВП-гастропатий составляет 1% для пациентов, принимающих НПВП в течение 3–6 месяцев, и 2–4% – для пациентов, принимающих их в течение 1 года . Эти данные не включают безрецептурное применение НПВП, которое, по подсчетам, составляет ежегодно более 26 млрд таблеток . В стране ежегодно регистрируют 107 000 госпитализаций и 16 500 смертей, связанных с приемом НПВП, что превосходит количество смертей, вызванных кокаином, героином, марихуаной и ЛСД (3562 – 10 710 смертей в год). Стоимость лечения НПВП-гастропатии оценивается в 4 млрд долл. в год . В нескольких исследованиях показано, что побочные реакции НПВП удлиняют время пребывания в больнице в среднем на 1,2 – 3,8 дня и увеличивают расходы на лечение на 215–35 459 долл. Согласно данным фармакоэкономических исследований, пациенты в США готовы платить ежегодно 240 долл., чтобы избежать рвоты, и 350 долл. – чтобы избежать желудочно-кишечного расстройства, вызываемого НПВП.

К числу наиболее проблемных ЛС с точки зрения безопасности относятся и средства, влияющие на ЦНС. Так, в одном из американских исследований нежелательные эффекты ЛС центрального действия были причиной 45% госпитализаций, обусловленных осложнениями фармакотерапии. В том же исследовании осложнения лекарственной терапии у госпитализированных пациентов были вызваны средствами центрального действия (антипсихотическими, снотворными, седативными, противосудорожными и анальгетиками) в 42% случаев, антибиотиками – в 39%. В другом исследовании лекарственно обусловленные проблемы в 23,2% случаев были связаны с ЛС, вызывающими пристрастие, 17,1 – с противосудорожными средствами, 12,6 – антибиотиками, 8,9 – препаратами, влияющими на функции органов дыхания, и в 8,9% – анальгетиками .

ПР, развивающиеся при применении психотропных средств, часто влекут за собой серьезные клинические и экономические последствия, особенно у лиц пожилого возраста. Головокружение, сонливость, нарушение координации движений и спутанность сознания, развивающиеся на фоне фармакотерапии, могут приводить к падениям и переломам. Ray и соавт. показали, что примерно 14% переломов бедра у пожилых людей связаны с использованием психотропных препаратов . Особенно часто падения и переломы наблюдаются при приеме бензодиазепинов и средств с антихолинергическим эффектом. Наиболее высок риск падений у пожилых больных, получающих одновременно несколько психотропных препаратов. Высказывается предположение, что ежегодно в США психотропные средства являются причиной 16 тыс. транспортных аварий, в которых повинны пожилые водители .

 

2.7 Побочные реакции у пожилых

Риск развития осложнений лекарственной терапии у лиц  в возрасте 65 лет и старше значительно  превышает таковой для других групп пациентов. Он обусловлен как  возрастными изменениями фармакодинамики и фармакокинетики, так и сопутствующими хроническими заболеваниями и связанной с ними полипрагмазией. Например, в США лица пожилого возраста, составляющие 12% населения, потребляют около трети рецептурных и четверти безрецептурных ЛС. В среднем пожилой американец ежедневно получает 4–5 рецептурных и 2 безрецептурных ЛС .

Частота некоторых побочных реакций у пожилых пациентов  в несколько раз выше, чем у  лиц молодого и среднего возраста. Так, у больных старше 65 лет примерно в 15 раз увеличивается риск дискразий крови при применении ко-тримоксазола, значительно повышается риск тяжелых побочных эффектов (нейропатии, гепатит, фиброз легких) нитрофурантоина, редко встречающихся у молодых людей. Риск госпитализаций вследствие серьезных побочных эффектов у пожилых пациентов составляет в среднем 17% и примерно в 6 раз превышает таковой у более молодых пациентов . Нежелательные эффекты ЛС являются причиной 10–20% от общего числа госпитализаций лиц пожилого возраста в гериатрические отделения и отделения скорой помощи. Стоимость госпитализации пожилых американцев в связи с ПР составляет 20 млрд долл. в год . Значительная часть ПР у пожилых больных обусловлена ошибками при выборе терапии: анализ назначений 30 млн американцев показал, что 17,5% из них получали ЛС, которые не следует применять в данной возрастной группе. В другом исследовании 23,5% пациентов в возрасте старше 65 лет получали противопоказанные им препараты, в т. ч. диазепам, хлорпропамид и амитриптилин .

Нежелательные эффекты ЛС у пожилых людей часто обусловлены  неправильным дозированием, поскольку  в большинстве случаев им назначают  среднюю терапевтическую дозу, определенную в клинических испытаниях у более  молодых пациентов. Кроме того, диагностика  побочных и токсических эффектов и выбор правильной тактики лечения  у лиц пожилого возраста затруднены в связи с их проявлением в  атипичной форме. Например, спутанность  сознания, нарушение ориентации и  координации движений, возникающие  при передозировке сердечных  гликозидов, антигистаминных и психотропных средств, часто принимают за сенильное  слабоумие, для лечения которого назначают ноотропные и другие препараты, что влечет за собой необоснованные финансовые расходы, а кроме того, может приводить к дальнейшему ухудшению состояния пациента и сопряжено с высоким риском лекарственных взаимодействий.

Точная частота развития ПР остается неизвестной вследствие ряда причин: трудностей с выявлением, низким уровнем спонтанных сообщений (1 – 10%), отсутствием финансов у государственных регуляторных органов для проведения целенаправленных исследований. Несмотря на успехи, достигнутые в области фармакологии ЛС и понимании механизмов развития нежелательных эффектов, косвенные данные (число госпитализаций и смертей) свидетельствуют, что их частота существенно не уменьшилась за последние 40 лет.

В многочисленных исследованиях, проведенных в различных странах, показано, что значительную часть  ПР ЛС, приводящих к неблагоприятным исходам и существенно повышающих стоимость лечения, можно предотвратить. Так, к предотвратимым относится от 43,3 до 80% ПР, приводящих к вызову скорой помощи и госпитализации [14]. Причем серьезные ПР легче предотвратить, чем несерьезные .

К проблемам лекарственной  терапии относится и несоблюдение пациентом назначенного режима лечения. В США с нарушением режима лечения  больными связаны 5,3% всех госпитализаций . Причем во многих случаях отказ от лечения или самостоятельное уменьшение дозы пациентом являются следствиями плохой переносимости препарата и развития ПР.

 

Заключение

 

Ошибки персонала

Значительная часть ПР развивается вследствие ошибок, которые могут возникать на разных этапах фармацевтического менеджмента: производства, маркировки, ампулирования, распределения ЛС. Однако наиболее часто встречаются ошибки медицинских и фармацевтических работников.

В ряде исследований показано, что ошибки при применении ЛС возникают  у 3–16,9% госпитализированных больных. В целом, по данным американских авторов, около 2% лекарственных назначений потенциально опасны для здоровья пациента .

В Великобритании в 2000 г. ошибки зарегистрированы в 850 000 случаев медицинских  вмешательств и явились причиной 10% всех госпитализаций . В США врачебные ошибки ежегодно приводят к смерти 44 000 – 98 000 чел., из них 7000 смертей вызваны применением ЛС . Стоимость медицинских ошибок обходится здравоохранению страны в 17–29 млрд долл. в год. В Австралии медицинские ошибки приводят ежегодно к 50 000 инвалидностей и 18 000 смертей. По данным судебно-медицинской экспертизы Великобритании, 22% летальных случаев, связанных с ПР ЛС, обусловлены медицинскими ошибками. Ежегодно вследствие медицинских ошибок (43 458 случаев) в мире погибает больше людей, чем от рака молочной железы (42 297) и СПИДа (16 516).

В целенаправленном исследовании, включавшем 2 671 863 пациентов двух нью-йоркских больниц, ошибки явились причиной осложнений лекарственной терапии в 19,4% случаев . В 17,7% случаев они были расценены как прямое следствие невежества медицинских работников; 14% ошибок нанесли серьезный ущерб здоровью пациентов или привели к инвалидности. В другом исследовании показано, что 98 из 145 нежелательных реакций, повлекших за собой госпитализацию в отделение интенсивной терапии, явились следствием врачебной ошибки .

К наиболее распространенным врачебным ошибкам относятся  назначение противопоказанных больному ЛС, опасных комбинаций ЛС, неправильных доз, неадекватных по продолжительности  курсов лечения, а также назначение лекарственной терапии в тех  случаях, когда она не показана. По данным исследования Classen, среди врачебных ошибок преобладают неправильный выбор ЛС и его дозы (56%). На втором месте находятся ошибки, связанные с коррекцией дозы определенным категориям больных и неадекватная продолжительность курса лечения (34%).

Ошибки среднего медицинского персонала обычно происходят на стадии приготовления и введения инъекционных лекарственных форм и включают в  себя смешивание в одном шприце или  капельнице химически несовместимых  ЛС, применение запрещенного пути введения, введение неправильного ЛС в связи  с неразборчивой записью в  истории болезни, похожим названием  или внешним видом упаковок препаратов.

 

Ошибки фармацевтов

Ошибки фармацевтов при  отпуске ЛС также часто обусловлены  неразборчивой записью в рецепте, созвучными наименованиями ЛС из разных фармакологических групп. К числу  наиболее распространенных ошибок относится  одновременный отпуск препаратов, вступающих в неблагоприятные клинические  взаимодействия. Зарубежный опыт показывает, что даже в аптеках, снабженных компьютерными  программами по лекарственному взаимодействию, фармацевты достаточно редко обращаются к их помощи и не предупреждают пациентов о потенциальной опасности одновременного применения отпускаемых ЛС. В вышеприведенном исследовании в двух нью-йоркских больницах ошибки, допущенные средним медицинским персоналом и фармацевтами больничной аптеки, составили 10% от общего количества выявленных медицинских ошибок .

В целом, по данным зарубежных исследований, ошибки фармацевтов при  выдаче ЛС встречаются в 4–12% случаев, серьезные ошибки – в 1–2% случаев . В частности, отзыву терфенадина с американского фармацевтического рынка предшествовало специальное исследование, в котором была показана высокая частота ошибок фармацевтов, отпускавших препарат одновременно с антибиотиками группы макролидов, потенциально способными вступать с ним в опасные взаимодействия .

В отчете института медицины США отмечается, что медицинские  ошибки обходятся здравоохранению  страны примерно в 37,7 млрд долл. в год, причем около 17 млрд долл. из них составляют расходы, которые можно было бы предотвратить, в частности, на лечение последствий предотвратимых медицинских ошибок расходуется примерно половина этих средств .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

Астахова A.B.

 Лепахин В.К.

 Проблемы безопасности  лекарственных средств в России

Фармацевтический мир, 1997, №2, 10-12.

V Российский национальный  конгресс "Человек и лекарство"

 Безопасность лекарств. 1998, № 2, с. 14-15.

Истратов С.Ю.

 Брайцева Е.В., Вартанян  И.Р. Взаимодействие лекарственных средств

Новая аптека, 2000, № 9, с. 34-38.

В.К.Лепахин,

 А.В.Астахова,

 Е.А.Овчинникова,

 Л.К.Овчинникова

Опубликовано в журнале  Качественная клиническая практика, 1/2002