Современное состояние проблемы медицинских ошибок

1. Совершенствование преподавания фармакологии и клинической фармакологии в медицинских институтах (академиях, университетах) и институтах (академиях) усовершенствования врачей. При этом необходимо не только совершенствование соответствующих программ, но и методических приемов обучения. Студент и врач должны не только получить определенные знания. но и научиться ориентироваться в огромном числе поступающих на фармацевтический рынок лекарственных препаратов с тем, чтобы уметь рационально выбрать и грамотно назначать лекарство конкретному больному.

2. Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения объективной независимой информации о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства, включая сведения о взаимодействии лекарств друг с другом и с биологически активными веществами.

3. Совершенствование системы контроля безопасности лекарств как на федеральном и региональном уровнях, так и непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях. При этом весьма важным является наряду с использованием метода спонтанных сообщений внедрение в практику таких современных методов выявления неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, как активный мониторинг, анализ реестров и баз данных, содержащих сведения о заболеваемости и смертности, анализ зависимости осложнений фармакотерапии от потребления лекарств.

В заключение необходимо отметить, что в изучении ятрогенных осложнений лекарственной терапии и их профилактике ведущую роль должны играть медицинские  и фармацевтические работники практического  здравоохранения. Ни в коем случае нельзя "загонять" проблему ошибок при  фармакотерапии вглубь и прятать  ее.

Практика и отдельные  исследования показали, что именно боязнь обвинения в некомпетентности и возможного наказания больше всего  препятствуют активному участию  в этой работе большинства специалистов . В связи с этим на всех уровнях системы здравоохранения должна быть создана деловая доброжелательная атмосфера экспертизы сообщений об осложнениях лекарственной терапии с целью выявления наиболее типичных ошибок, причин их возникновения и разработки мер их предотвращения, а не с целью наказания за прошлые ошибки.

Гражданским и профессиональным долгом является участие медицинского персонала в этой работе. Сохранять  здоровья и спасать людей прямая обязанность врачей. «Этический кодекс врача» разработан не случайно.

 

Глава 2. Фармакотерапия

Фармакотерапия — (от др.-греч. φάρμακον — лекарство и терапия), лечение лекарственными средствами, или иначе, фармакологическими агентами. Сходное понятие Химиотерапия обозначает фармакотерапию в применении к онкологии. Фармакотерапию относят к консервативным (неинвазивным) методам лечения.

Фармакотерапией также называется раздел фармакологии, изучающий терапию лекарственными препаратами.

 

2.1 Виды фармакотерапии:

Этиотропная терапия (др.-греч. αἰτία — причина и τρόπος — направление) — идеальный вид фармакотерапии. Этот вид ФТ направлен на устранение причины болезни. Примерами этиотропной ФТ могут быть лечение противомикробными средствами инфекционных больных (бензилпенициллин при стрептококковой пневмонии), применение антидотов при лечении больных с отравлениями токсическими веществами.

Патогенетическая  терапия — направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время лекарств относится именно к группе препаратов патогенетической ФТ. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие лекарственные препараты оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.

Симптоматическая  терапия — направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим лекарственным средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Противокашлевые средства — также хороший пример симптоматических средств. Иногда эти средства (устранение болевого синдрома при инфаркте миокарда) могут оказывать существенное влияние на течение основного патологического процесса и при этом играть роль средств патогенетической терапии.

Заместительная  терапия — используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и т. д.), гормональные лекарственные средства (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при микседеме), препараты витаминов (витамин Д, например, при рахите). Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечивать нормальное существование организма в течение многих лет. Не случайно такая тяжелая патология как сахарный диабет — считается особым стилем жизни у американцев.

Профилактическая  терапия — проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства (например, при эпидемии гриппа — ремантадин), дезинфицирующие препараты и ряд других. Применение противотуберкулезных препаратов типа изониазида также можно считать профилактической ФТ. Хорошим примером проведения профилактической терапии является использование вакцин.

От фармакотерапии следует  отличать химиотерапию. Если ФТ имеет  дело с двумя участниками патологического  процесса, а именно — лекарством и макроорганизмом, то при химиотерапии имеется уже 3 участника: лекарство, макроорганизм (больной) и возбудитель болезни. Лекарственное средство воздействует на причину заболевания (лечение инфекционных заболеваний антибиотиками; отравлений — специфическими антидотами и т. д.

Один из видов этиотропной  терапии — заместительная фармакотерапия, при которой лекарства замещают недостающие физиологически активные вещества (применение витаминов, гормональных препаратов при недостаточности  функции желёз внутренней секреции и др.)

 

 

2.3 Эффективность фармакотерапии

 

Обоснованность  фармакотерапии

Врач, назначая фармакотерапию, должен учитывать имеющиеся данные о соотношении польза/вред для  каждого препарата, сведения по фармакодинамике и фармакокинетике препарата, а также индивидуальность пациента (см. Фармакогенетика), возможность проявления лекарственной зависимости, эффекты плацебо и ноцебо.

 

2.4 Побочное действие при фармакотерапии

Лекарственныие средства могут оказывать неблагоприятное влияние на организм больного. Возможна аллергия, идиосинкразия, другие нарушения нормального обмена веществ и/или функционирования систем организма, вызванные индивидуальной непереносимостью лекарства (см. Лекарственная болезнь). Иногда, в обоснованных случаях, врач вынужден использовать субтоксические или даже токсические дозы веществ. По оценке FDA в среднестатистическом американском госпитале частота тяжелых последствий, вызванных приемом известных и проверенных лекарств составляет до 10 случаев на 100 госпитализаций; средняя стоимость экономических потерь от тяжелых последствий — 2000 долларов. Годовой экономический ущерб от осложнений фармакотерапии оценивается в 2 миллиарда долларов.

 

2.5 Оптимизация использования лекарственных средств

Наблюдающийся в последние  десятилетия постоянный рост цен  на медицинские услуги и ЛС привел к ситуации, когда, по мнению экспертов  Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), “ни в одной стране нет  достаточных средств на здравоохранение” . В этих условиях правительства всех стран вынуждены искать пути рационального перераспределения бюджетов здравоохранения. Одним из наиболее эффективных способов улучшения использования бюджетов здравоохранения является оптимизация использования ЛС. Это обусловлено тем, что: лекарственная профилактика и терапия применяются во всех областях клинической медицины; расходы на ЛС составляют значительную часть бюджетов здравоохранения фармакотерапия определяет непосредственные и отдаленные исходы заболеваний, включая выживаемость и качество жизни пациентов, и, таким образом, оказывает влияние на прямые и непрямые затраты системы здравоохранения и общества в целом;

широкий фармацевтический рынок  предоставляет достаточно альтернатив  для лечения одних и тех  же болезней и позволяет проводить  рациональный отбор ЛС с учетом их экономической эффективности.

В ХХ в. удлинение продолжительности  жизни и повышение ее качества на 50% были следствием применения ЛС и  вакцин, в то время как затраты  на них составили лишь 7% расходов на медицинскую помощь .

Основными исходами проблем, связанных с применением ЛС, являются ухудшение состояния пациента вследствие прогрессирования заболевания или  проявление их нежелательных эффектов.

Побочные явления (ПР и последствия медицинских ошибок) при применении ЛС развиваются у 10–30% госпитализированных больных . О частоте ПР у амбулаторных пациентов имеется гораздо меньше сведений. В крупных исследованиях, проведенных в США и Австралии, ПР регистрировались на приеме у врача с частотой 8–9%, при посещении пациента медицинским работником дома – 2–3%, в домах престарелых и интернатах – 1–2% . Есть данные, что ПР разной степени тяжести испытывают до 41% амбулаторных больных . В целом они являются причиной 3–15% всех обращений за медицинской помощью .

ПР приводят к госпитализациям в среднем в 3–10% случаев, однако в некоторых исследованиях были получены и более высокие цифры. Например, в крупномасштабном исследовании, посвященном изучению качества оказания медицинской помощи в Австралии и представившем данные о 14 179 больных, госпитализированных в 1995 г. в 28 больниц, ПР явились причиной госпитализаций в 16,6% случаев . В США они ежегодно приводят к 3,5–8,8 млн госпитализаций в год, что составляет 11,3–28,2% от их общего количества .

 

Ежегодно вследствие осложнений лекарственной терапии в США  умирают от 100 до 200 тыс. чел. Анализ 39 клинических исследований, проведенных в стране в течение 32 лет, показал, что на 1 млн госпитализированных пациентов приходится 3200 смертей от ПР ЛС . Осложнения лекарственной терапии вышли в США на 4–6-е место cреди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных заболеваний и травм) . В целом они являются причиной смерти 0,1% терапевтических и 0,01% хирургических госпитализированных больных .

Побочные реакции ЛС достаточно часто приводят к инвалидности и  смерти. Например, в упомянутом исследовании в Австралии они явились причиной инвалидности у 13,7% больных, а у 4,9% пациентов вызвали летальный исход . В гарвардском исследовании (США) побочные явления в 70% случаев приводили к легкой или кратковременной потере трудоспособности, в 7% – к инвалидности и в 14% – к смерти . Аналогичные данные были получены и в других исследованиях.

 

2.6 Характеристика побочных реакций

 

Побочные реакции  подразделяют на серьезные и несерьезные.

К серьезным относят реакции, создающие угрозу жизни или вызывающие смерть, приводящие к инвалидизации или потере трудоспособности, требующие госпитализации пациента или удлинения времени пребывания в стационаре, вызывающие онкологические заболевания и врожденные аномалии. Наряду с неосязаемыми затратами (страдания пациента, смерть, потеря рабочих дней), они влекут за собой существенные финансовые расходы.

Изучению несерьезных  побочных реакций уделяют значительно  меньшее внимание, чем серьезных. Между тем в ряде небольших  исследований показано, что несерьезные  ПР, например сексуальные расстройства, прибавка в весе, головная боль, тошнота и кожные высыпания, чаще сопряжены с плохой приверженностью терапии, чем серьезные . Они могут снижать качество жизни пациента, а иногда и вызывать серьезные социальные (например, распад семьи) и новые медицинские (депрессию, нервную анорексию и др.) проблемы и соответственно приводить к дополнительным финансовым затратам, связанным с неэффективностью лечения, развитием осложнений и необходимостью назначения других ЛС или методов терапии как для лечения основного заболевания, так и коррекции побочных реакций ЛС.

Осложнения фармакотерапии наиболее часто регистрируют при  применении антибиотиков, противоопухолевых  средств, антикоагулянтов, анальгетиков, сердечно-сосудистых и психотропных препаратов, что связано не только с их потенциальной токсичностью, но и широким использованием в медицинской практике. Наиболее распространены ПР у следующих видов ЛС (в порядке убывания):

антибиотики;

противоопухолевые химиотерапевтические средства;

антикоагулянты;

сердечно-сосудистые средства;

противосудорожные средства;

антидиабетические средства;

антигипертензивные средства;

анальгетики;

противоастматические средства;

седативно-гипнотические средства;

антидепрессанты;

антипсихотические средства;

противоязвенные средства.

Наиболее распространенными  видами ПР являются (в порядке убывания)

угнетение костного мозга;

кровотечение;

эффекты со стороны ЦНС;

аллергические/кожные реакции;

метаболические реакции;

сердечно-сосудистые реакции;

желудочно-кишечные эффекты;

почечные эффекты;

респираторные реакции.

Антибиотики и противоопухолевые  химиотерапевтические средства вызывают примерно 30% всех ПР, антикоагулянты и сердечно-сосудистые препараты – 20% . Около 60% всех нежелательных эффектов ЛС составляют угнетение функции костного мозга, кровотечения, поражения кожи и ЦНС.

У госпитализированных больных  побочные эффекты антибиотиков составляют около 25% от общего количества побочных эффектов. Серьезным осложнением антибактериальной терапии является псевдомембранозный колит, частота развития которого значительно увеличилась в последние годы, прежде всего в связи с широким и необоснованным применением цефалоспоринов 3-го поколения. На лечение каждого случая псевдомембранозного колита, по расчетам, произведенным в Великобритании, тратится дополнительно более 4000 фунтов стерлингов . Менеджмент одной нефротоксической реакции, развивающейся при применении аминогликозидов и ванкомицина, обходится в США в 2500 долл. (в ценах 1990 г.). Лечение катетероассоциированных инфекционных осложнений при инъекционной антибиотикотерапии добавляет к стоимости госпитализации от 4 до 40 тыс. долл. В результате резистентности к антибиотикам только в США ежегодно умирает около 60 тыс. чел. и расходуется дополнительно более 4 млрд долл..