Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии). Военно-врачебная экспертиза

К редким заболеваниям относятся болезни накопления (амилоидоз, легочной альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз), а также нейрофиброматоз, лимфоангиомиоматоз.

В западной Европе выявляют 15-40 больных на 100 000 населения. Самые высокие показатели саркоидоза – в скандинавских странах.

Доля интерстициальных болезней среди госпитализированных с заболеванием легких достигает 15%.

В последние годы отмечается рост этих заболеваний, что связано с усилением воздействия на человека неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды.

Диагностика.

Анамнез. Профвредности. Перенесенные инфекции, прием каких либо лекарственных препаратов.

Кроме упомянутых ранее методов используются биопсия легких, что позволяет установить нозологическую форму, степень активности и стадию заболевания.

Следует упомянуть еще один метод – бронхоальвеолярный лаваж. В данной ситуации он малоинформативным, но в ряде других случаев (ВИЧ - инфекция, пневмоцианоз, микобактерии, грибы, гранулематоз Лангерханса (гистиоцитоз Х), легочно-альвеолярный протеиноз, гемосидероз, бронхоальвеолярный рак – он может дать достоверную информацию.

 

Пневмокониозы – хронические заболевания легких, вызываемые длительным вдыханием пыли и характеризующиеся развитием фиброза легочной ткани. Как правило – профзаболевания.

Классификация:

1. – Силикоз, вызываемый свободным диоксидом кремния;
2. – Силикатоз (асбестоз, талькоз, коалиноз, цементный и слюдяной пневмокониоз и пр.). вызываемый диоксидом кремния, находящимся в связанном с другими элементами состоянием;
3. – Металлокониоз (бериллиоз, сидероз, аллюминоз, баритоз, станиоз и др.), вызываемые металлической пылью;
4. – Карбокониоз (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз), вызываемый угольной пылью;
5. – Пневмокониоз от смешанной пыли:

а) – содержащий свободный диоксид кремния (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз и др.);

б) – не содержащий свободного диоксида кремния (пневмокониоз шлифовальщиков, электросварщиков и др.);

6. – пневмокониоз от органической  пыли – хлопковой, зерновой. пробковой, тростниковый п др.).

Диагноз может быть установлен если у пациента имеющего в анамнезе профвредность, выявляются признаки диффузного и (или) локального пневмосклероза при уточнении характера профвредности с которой контактировал больной (профессиональный маршрут).

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамена-Рича) представляет собой прогрессирующий пневмофиброз, развивающийся в результате альвеолита неясной этиологии.

Другие формы альвеолитов имеют известные внешние причины.

При исследовании крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, гиперглобулиемия. Рентгенологически усиление легочного рисунка и дисковидные ателектазы, сменяющиеся крупноячеистой деформацией легочного рисунка («сотое легкое») или уменьшением объема пораженных долей.

Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследования биоптантов легкого. При отказе больного от пункции диагноз при освидетельствовании  - по данным клинических лабораторных и рентгенологических показателей.

Прогноз неблагоприятный – продолжительность жизни редко 5 – 6 лет.

 

Саркоидоз – доброкачественное системное заболевание с преимущественным поражением легких. Характеризующееся формированием эпителиоидноклеточных гранулем, рассасывающихся или трансформирующихся в фиброз и, как правило, не производящих к казеозному некрозу.

Наибольшая заболеваемость отмечается в странах Северной Америки и Северной Европы – колеблется от 12 до 40 на 100 000 жителей. Наименьшая (единичные случаи) – в странах Южной Европы и Африки. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Классификация; клиника:

I стадия – лимфоаденопатия средостения (внутригрудная лимфожелезистая стадия). В этой стадии у 50% больных выявляется рентгенологически: двустороннее увеличение теней корней легких при отсутствии других симптомов. Клинически: боли за грудиной, в межлопаточном пространстве, артралгии, субфебрилитет. Острое начало характеризуется синдромом Лефгрена (гиперпирексия, лучезапястная и межфаланговая артралгия, узловатая эритема). Увеличение корней легких – следствие увеличение прикорневых лимфоузлов (бронхопульмональных) до 3 – 5 см. с четкими полицикличными контурами.

II стадия – очаговые затенения в легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка, при уменьшении выраженности лимфоаденопатии средостения (медиастинально-легочная стадия).

При наличии рентгенологических признаков субъективные симптомы слабовыражены: кашель, одышка, боли в грудной клетке. Присоединяются паротит, увеит или иридоциклит (синдром Хесфорда), кистоподобный остит Морозова-Юнглинга-Петерса.

Рентгенологически – множественные рассеянные или сливающиеся мелкоочаговые тени. В лимфоузлах – кальцинаты.

III стадия – распространенный интерстициальный фиброз легких (хронический саркоидоз). Выраженная диссеминация процесса по средним и нижним отделам легких, развитие пневмосклероза и эмфиземы. Однако примерно 25% больных жалоб не предъявляют, хотя при обострениях – кашель. Одышка, боли в груди и суставах. Биохимический анализ крови выявляет характерные для саркоидоза повышение концентрации в плазме АТФ, лизарима, и кальция. В моче – гиперкальциурия.

Диагноз устанавливается рентгенологически и при наличии в биоптатах в грудных лимфоузлов специфических признаков. При отказе больного от диагностической пункции – диагноз при освидетельствовании устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных.

 

Критерии оценки категории годности гражданина к военной службе.

 

ВВЭ при болезнях органов дыхания.

Освидетельствование производится по ст. 51 расписания болезней (в зависимости от степени ДН и наличия осложнений).

Болезни органов дыхания

«а» - со значительными нарушениями функции

«б» - с умеренными нарушениями функции

«в» - с незначительными нарушениями функции

Экспертиза по графам

Экспертиза по графам

Экспертиза по графам

I

II

III

IV

I

II

III

IV

I

II

III

IV

Д

Д

Д

НГ

В

В

В, Б инд

Б-3

Б

А ВДВ, ПС, МН инд

НГ

 

Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и все категории военнослужащих с хроническими заболеваниями бронхолегочного аппарата и плевры, нагноительными заболеваниями легких с ДН III степени; саркоидозом III стадии, а также альвеолярным протеинозом, легочным альвеолярным микролитиазом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом внезависимости от степени ДН, подтвержденные результатами гистологического исследования, по пункту «а» статьи 51; с выраженными заболеваниями легких с ДН III степени по пункту «а» статьи 80; при состояниях и последствиях ранений, травм бронхолегочного аппарата с ДН III степени по пункту «а» статьи 83 при освидетельствовании признаются «Д» - не годными к военной службе.

Граждане при первоначальной постановке на воинский учет. Призыве на военную службу и солдаты, матросы, сержанты, старшины проходящие военную службу по призыву или по контракту, с хроническими заболеваниями бронхолегочного аппарата (в том числе с врожденными) с ДН II степени; бронхоэктазами, саркоидозом I и II стадии. подтвержденном результатами гистологического исследования по пункту «б» статьи 51 признаются «В» - ограниченно годными к военной службе. При бронхоэктазах и саркоидозе категория годности к военной службе офицеров и прапорщиков (мичманов) определяется в зависимости от степени ДН. Офицеры и прапорщики (мичманы) при ДН II степени признаются «В» - ограниченно годными к военной службе и индивидуально могут быть признаны «Б» - годными к военной службе с незначительными ограничениями. При врожденных заболеваниях бронхолегочного аппарата с ДН II степени одновременно применяется статья 80, а при состояниях и последствиях травм с ДН II степени одновременно применяется статья 83 расписания болезней.

При ДН II и III степени после удаления легкого, наличии инородного тела расположенного в корне легкого, независимо от наличия осложнений или функциональных нарушений. Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, военнослужащие освидетельствуются по пункту «а» статьи 83 и признаются «Д» - не годными к военной службе. Офицеры и прапорщики (мичманы) по пункту «б» этой статьи могут быть признаны «В» - ограниченно годными к военной службе.

После удаления доли легкого граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по призыву или по контракту, по пункту «в» статьи 83 признаются «В» - ограниченно годными к военной службе. Офицеры и прапорщики (мичманы) после удаления доли легкого признаются по пункту «в» этой статьи «В» - ограниченно годными к военной службе и индивидуально могут признаны «Б» - годными к военной службе с незначительными ограничениями.

  Граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по призыву с ДН I степени признаются по пункту «в» статьи 51 - Б» - годными к военной службе с незначительными ограничениями. Солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по контракту. А также офицеры и прапорщики (мичманы) признаются «А» - годными к военной службе. Годность их к службе в ВДВ, морской пехоте, плавсоставе, спецсооружениях определяются индивидуально.

 

Статья 52. расписания болезней предусматривает бронхиальную астму и подразделяется на три пункта: тяжелой степени, средней степени тяжести, легкой степени, а также при отсутствии признаков в течение 5 лет и более при сохраняющейся измененной реактивности бронхов.

 

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей в независимости от тяжести болезни, в котором участвуют многие клетки; тучные клетки, эозинофилы, и Т-лимфоциты. Заболевание сопровождается обструкцией дыхательных путей, частично или полностью обратимой спонтанно или под влиянием лечения и проявляется бронхиальной гиперреактивностью (БГР), повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, экспираторной одышки, затрудненного дыхания, кашля, чувства заложенности в груди, обычно возникающими в ночное время или в ранние утренние часы.

Классификация:

А. По этиологии:

- атопическая (экзогенная);

- не атопическая (эндогенная);

- смешанная.

Б. По степени тяжести:

- интермитирующего течения (дневные  симптомы менее 1 раза в неделю; отсутствие симптомов и нормальная  ПСВ скорость выдоха между обострениями; ночные симптомы 2 раза в месяц и реже; ПСВ или объем форсированного выдоха за 1 сек. более или равен 80%; суточные колебания ПСВ менее 20%;

- персистирующая легкого течения (дневные симптомы чаще 1 раза  в неделю, но менее 1 раза в день; ночные симптомы более 2 раз в месяц. ПСВ или объем форсированного выдоха за 1 сек. более или равно 80%, суточные колебания ПСВ 20-30%;

- персистирующая средней степени тяжести (ежедневные дневные симптомы, ночные чаще 1 раза в неделю. ПСВ или объем форсированного выдоха за 1 сек. 60-80% от должного; суточные колебания ПСВ более 30%;

- персистирующая тяжелой степени тяжести (постоянные симптомы астмы в течение дня, частые обострения; частые ночные симптомы. ПСВ или объем форсированного выдоха за 1 сек. 60% от должного; суточные колебания ПСВ более 30%).

 

 

Тяжесть приступов БА.

 

Параметры	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	Угроза остановки дыхания
Затруднение дыхания	Ходят, могут лежать	Разговаривают, предпочитают сидеть	Без движения. Положение артопноэ
Разговор	Предложения	Фразы	Отдельные слова
Сознание	Может быть возбуждение	Обычно возбуждены	Обычно возбуждены	Спутанность и вялость
Частота дыхания	Повышена	Повышена	Более 30 в мин.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящее дыхание	Умеренные, обычно в конце вдоха	Громкое	Обычно громкое	Отсутствие свистов
Пульс в мин.	Менее 100	100-120	Более 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Может быть	Часто бывает	Отсутствие, говорит о мышечном утомлении
ПСВ после приема бронходилятатора (в % от нормы)	Более 80%	60-80%	Менее 60% (менее 100 л в мин.)
Парциальное давление кислорода	Норма, тест обычно не нужен	Более 60 мм рт ст	60 мм рт ст. возможен цианоз
Парциальное давление углекислого газа	Менее 45 мм рт ст	Менее 45 мм рт ст	45 мм рт ст может быть дыхательное утомление
Насыщение Нв кислородом	Более 95%	91-95%	Менее 90%