Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии). Военно-врачебная экспертиза

 

Основные признаки фенотипов ХОБЛ.

Признаки	Преимущественно бронхитический	Преимущественно эмфизематозный
Соотношение симптомов	Преобладает кашель	Преобладает одышка
Обструкция	Выражена	Выражена
Гипервоздушность	Слабо выражена	Сильно выражена
Окраска кожных покровов	Диффузный синий цианоз	Розово-серый оттенок кожи
Легочное сердце	Развивается рано	Развивается поздно
Полицетемия	Не характерна	Может быть
Кахексия	Не характерна	Часто бывает
Продолжительность жизни	Меньше	Больше

 

Основными диагностическими критериями ХОБЛ являются:

- зрелый возраст (старше 40 лет);

- длительный анамнез курильщика (10 пачек-лет и более);

- наличие кашля. Выделение мокроты  и одышки (при отсутствии других  заболеваний);

- в основном необратимое ограничение  воздушного потока.

Обязательный объем исследований:

- общий анализ крови;

- общий анализ мокроты (в т.ч. содержание эозинофилов);

- микробиологический и цитологический  анализ мокроты;

- исследование ор ВД с изучением индекса Тиффно, объема форсированного выдоха за 1 сек., мощность силы выдоха 75 – 25, при необходимости фармакопроба с беротеком (вентолином), атровентом, тест с физнагрузкой;

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной  клетки и придаточных пазух  носа.

Дополнительные исследования:

- определение парциального давления  кислорода и углекислого газа  в капиллярной крови;

- исследование давления в легочной  артерии;

- бронхоскопия, при гнойном бронхите  – бронхография (исключить бронхоэктазы).

Золотым диагностическим стандартом выявления бронхиальной обструкции считается спирометрия, проводимая всем больным как с целью уточнения диагноза, так и разработка плана лечения.

При диагностике ХОБЛ следует учитывать, что снижение объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 80% от должного, соотношения индекса Тиффно менее 70% и незначительные колебания ПСВ (пиковая скорость вдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлометра - важнейший функциональный критерий, достоверно указывающий на наличие ХОБЛ.

Тест с бронхолитиком проводится с целью:

- исключения группы больных  со значительным приростом объема форсированного выдоха за 1 сек. в ответ на введение бронхолитика, у которых можно заподозрить БА;

- выяснение лучшего значения объема форсированного выдоха за 1 сек. как прогностического показателя.

Тестирование с применением сальбутамола, фенотерола, или их фиксированной комбинации. Исследование ор ВД производят до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин., для сераторпиума бромида через 30 мин., для комбинации – через 30 мин.).

Оценка теста:

- прирост объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 15% (или 200 мл) свидетельствует об обратимости обструкции бронхов;

- показатель объема форсированного выдоха за 1 сек. после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и свидетельствует о резервных возможностях лечения;

- при отсутствии прироста объема форсированного выдоха за 1 сек. больной все же может отмечать субъективно уменьшение одышки, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика, несмотря на негативный функциональный ответ.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных спирометриях как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Рентгенография грудной клетки. Применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний.

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию.

Компьютерная томография. Помогает выявить степень и распространенность эмфиземы. Применяется только по показаниям.

ЭКГ. Позволяет оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

Тест с физической нагрузкой (велоэргометрия) позволяет оценить индивидуальную переносимость физических нагрузок (ФН).

 

 

 

Оценка толерантности к ФН по данным велоэргометрии.

ФК	Мощность перенесенной нагрузки (wt)	Двойное произведение усл. ед (ЧСС х систолическое АД  100	Число МЕТ усл. ед	Энерготраты кал / кг х мин.	Средний прирост сердечного индекса на высоте нагрузки, %
I	Более 125	Более 248	Более 7	Более 125	80
II	75 - 100	185 - 247	5,0 – 6,9	90 - 124	60
III	50	126 - 184	2,5 – 4,9	60 - 80	45
IV	Менее 25	Менее 125	Менее 2,5	Менее 60	25

 

Толерантность к ФН – наивысшая переносимая нагрузка определяемая несколькими признаками указываемыми на прекращение теста.

Индивидуальная переносимость ФН выражается термином «пороговая нагрузка». Мощность считается пороговой если продолжительность выполнения последней ступени возрастающей без признаков непереносимости нагрузки составляет не менее 2 – 3 мин.

Поровая мощность оценивается так:

- очень низкая – 25 Вт;

- низкая – 50 Вт;

- средняя – 75 – 100 Вт;

- тяжелая – 125 Вт и выше.

Пробы с дозированной ФН имеет ограниченное диагностическое значение при ДН. Отрицательный результат пробы с дозированной ФН (мощность нагрузки более 125 Вт) позволяет усомниться в наличии ДН.

Могут быть применены и другие методы оценки одышки – тест с 6 минутной ходьбой и пр.

Исследование крови. Может быть анемия и полицетемия.

Исследование мокроты. Выявляет клеточный состав бронхиального секрета. Ценность метода относительна. Бакисследование идентифицирует возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

 

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – первично-хроническое заболевание бронхов, при котором поражение паренхимы легких отсутствует, характеризуется регионарным расширением бронхов, возникающем в детстве и проявляется хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

Встречается у 0,1 – 0,6% населения.

Классификация:

По периоду заболевания:

- обострение;

- ремиссия.

По тяжести течения:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

По форме бронхоэктазов:

- цилиндрические;

- мешотчатые;

- веретенообразные;

- смешанные.

По характеру осложнений:

- легочные (кровотечение, ДН);

- внелегочные (хроническое легочное  сердце, амилоидоз почек. септицемия).

БЭБ является генетически обусловленным заболеванием. Генетические дефекты представленные локальной гипоплазией стенки бронха (его хрящевого, мышечного или эластического слоев) или гипоплазией целых участков бронхиального дерева.

Заболевание может быть спровоцировано бронхолегочной инфекцией с гнойным расплавлением стенки бронха; аспирацией инородных тел; развитием воспалительных (при бронхоадените или рубцовых (после гнойного воспаления) стенозов бронхов с задержкой секрета и постоянным нагноением дистальнее стеноза.

Применяемые диагностические методы:

Клинические: продуктивный кашель (с детства) при изменении положения тела, стойкая локальная аускультативная симптоматика, характерные изменения пальцев («барабанные палочки», ногти в виде часовых стекол и пр.).

Лабораторно-инструментальные:

- анализы крови и мочи;

- анализ мокроты;

- рентгенологическое исследование;

- бронхофиброскопия и бронхография;

- функция внешнего дыхания.

Говоря об общих принципах диагностики ХОБЛ следует упомянуть о прочно вошедших в современную пульмонологию следующих методов, которые проводятся по показаниям.

- компьютерная томография (лучше  выявляется перибронхиальная и  периваскулярная инфильтрация структур корня легких, диструкция в зонах инфильтрации);

- радионуклеиновые методы диагностики  и ангиография (позволяют распознать и оценить выраженность изменений сосудистой системы легких.

 

Эмфизема легких – патологическое увеличение воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, вследствие их расширения и (или) разрушения стенок альвеол.

Симптомы эмфиземы встречаются более чем у 4% населения, а по данным аутопсии у умерших, встречается в 60% (у мужчин) и 30% (женщин). частота деструктивной эмфиземы легких, не связанной с хроническим бронхитом составляет около 10% от всех ее случаев. Данная патология увеличивается с возрастом и после 60 лет является одной из ведущих клинических проблем.

Классификация:

- эссенциальная эмфизема – генетически обусловленная форма, встречается чаще в молодом возрасте. Часто сочетается с церрозом печени.

- вторичная диффузная острая эмфизема развивается при бронхоспастическом синдроме, а хроническая – при хронических бронхообструктивных заболеваниях.

Определенно, что через 15-20 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера.

Клиническая картина не имеет ярких патогноманических признаков.

Диагностика основана на вышеперечисленных методах, применяемых по показаниям.

 

Муковисцидоз – генетическое аутоиммунно-рециссивное моногенное заболевание обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Характеризуется нарушением секреции эндокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Вероятность рождения больного ребенка по европейским данным составляет 1:2000 – 1:2500. в развитых странах число больных составляет 7 – 8 на 100 000 населения. В России большая часть этих пациентов выявляется поздно, нередко в запущенной стадии заболевания, поэтому распространенность муковисцидоза по данным наших статистиков не превышает 1:100 000.

Муковисцидоз полиморфичен. В 8 – 20% манифестирует при рождении ребенка мекониальным илеусом с возможным исходом в перитонит. При обследовании таких детей в брюшной полости пальпируется плотные образования (каловые массы с густой плотной слизью). Протекает в острой, подострой или хронической форме. После лечения ферментами кишечная симптоматика стихает на второй план уступая место легочной. Обычно развивающейся постепенно (не острую) – в 1/3 случаев – обструктивный бронхит; рецидивирующее бронхопневмонии; затем формируется эмфизема, нередко – ателектазы, быстро развиваются бронхоэктазы. Могут быть симптомы БА. В последующем - ДН. Хроническая гипоксия формирует «барабанные палочки», «часовые стекла» для пальцев и ногтей. Поражается поджелудочная железа, на поздних стадиях присоединяется сахарный диабет, цирроз печени. Поражаются все органы продуцирующие слизь (колит, холецистит, синуситы). Общие симптомы – дистрофия и отставание в физическом развитии.

Диагностика: верифицирующий заболевание тест - ионофорез с пилокарпином. Повышение уровня хлора более 60 мэкв/л – вероятный диагноз; концентрация более 100 мэкв/л – достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 60 ммоль/л.

- Осмолярность пота равна или  превышает 200 ммоль/л.

Пилокарпиновая проба должна быть положительной не менее 3-х раз.

Потовую пробу необходимо проводить каждому хронически кашлящему ребенку.

- Определение химотрипсина в  стуле (обычно понижено. Проба дорабатывается).

- Определение жирных кислот  в стуле (норма – менее 20 ммоль/день, пограничные значения – 20-25 ммоль/день). Проба положительная при снижении экзокринной функции поджелудочной железы не менее чем на 75%.

- ДНК-диагностика наиболее чувствительна, но трудоемка и дорогостоящая.

Больные подлежат освидетельствованию по пункту «а» или «б» статьи 80, и одновременно по пункту «а» или «б» статьи 51 и другим статьям РБ в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания (ДН, наличия бронхоэктазов) и нарушения функции органов.

 

Интерстициальные заболевания легких.

Наиболее распространенные и изученные – саркаидоз и пневмоканиоз.