Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии). Военно-врачебная экспертиза

Утверждаю Председатель ВВК ФГУ «301 ОВКГ» МО РФ   Р. ПАШКОВСКИЙ   «___» ____________ 20__ года.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАН-КОНСПЕКТ

практического занятия

 

Тема: «Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии).

Военно-врачебная экспертиза».

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:

Врач-методист ВВК

ФГУ «301 ОВКГ» МО РФ

Н. Афонасенко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Хабаровск

 

Время – 2 часа.

 

Метод – практическое занятие.

 

Вопросы:

 

1. Классификация заболеваний органов  дыхания.

 

2. Методика обследования больных  с заболеваниями бронхо-легочной  системы, современные методы диагностики.

 

3. Военно-врачебная экспертиза  заболеваний органов дыхания.

 

4. Ответы на вопросы.

 

 

 

Литература:

1. Руководство по пульмонологии  под редакцией проф. Н.В. Путова  и проф. Г.Б. Федосеева «Медицина», 1978 год;

2. Справочник по функциональной диагностике под редакцией академика АМН СССР проф. И.А. Кассирского, Москва, 1970 год;

3. Болезни системы дыхания под  редакцией Н.С. Молчанова, Москва. 1964 год;

4. Бронхиальная астма. П.К. Булатов. Г.Б. Федосеев, Ленинград, 1975 год;

5. Этиология, клиника, неотложная помощь и лечение острых пневмоний (методическое пособие) под редакцией П.О. Вязицкого, ГСВГ, 1982 год;

6. Приказ МО РФ № 200 от 20 августа 2003 года;

7. Организационно-методические аспекты  военно-врачебной экспертизы граждан  с заболеваниями внутренних органов. ГВМУ МО РФ, ЦВ ВК МО РФ, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва, 2004 год.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Военно-врачебная экспертиза при заболеваниях органов дыхания.

 

По официальным данным медицинской статистики (2002 г.), болезни органов дыхания в России занимают одно из первых мест по распространенности и составляют 21089 случая на 100 000населения.

В Великобритании госпитализация в связи с болезнями органов дыхания составляет 25% от общего числа, при этом в 50% случаев пациенты страдали хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В США около 14 млн. жителей страдают этим заболеванием.

За последние годы в России продолжает увеличиваться количество неспецифических заболеваний легких, удельный вес которых в структуре причин обращаемости за медицинской помощью составляет более 60%. Особую тревогу вызывает продолжающийся рост числа больных ХОБЛ и бронхиальной астмой. Распространенность ХОБЛ в России и странах бывшего СССР достигла уровня ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Бронхиальные заболевания, как причина смерти, занимает 3-4 место.

Вторым по распространенности заболевания является бронхиальная астма (БА). От 4 – 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести. В детской популяции этот % повышается до 10 – 15%.

По данным академика РАМН профессора А.Г. Чучалина, несмотря на четкое определения болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА часть ошибочно диагностируют как различные формы бронхита и как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. Поэтому у 3 из 5 больных БА диагностируют на поздних стадиях болезни.

По данным Минздрава России в 1991-1994 г.г. распространенность БА в нашей стране среди подростков составила 3,9 – 4,9 случая на 1000 населения. В Москве и Санкт-Петербурге заболеваемость БА была в 1,5 – 2 раза выше, чем в среднем по России.

По данным ЦВВК МО РФ за последние три года (2000 – 2002 г.г.) освобождено от военной службы в связи с хроническими болезнями нижних дыхательных путей 1,3% от числа всех граждан, освидетельствованных при призыве на военную службу, из них в 69,2% случаев причиной была БА и только в 6,8% - хронический бронхит (ХБ). Число освобожденных от призыва в 2002 году, а по ХБ уменьшилась с 2,1 тыс. до 1,7 тыс. соответственно, что свидетельствует об улучшении качества диагностики БА, расцениваемой раньше как «Хронический астматический бронхит». С 2000 по 2002 г.г. % военнослужащих проходящих военную службу по призыву, уволенных по состоянию здоровья в связи с наличием хронических заболеваний нижних дыхательных путей (ХЗНДП), составил всего 1,54%. Из них по поводу БА 27,5%, а по ХБ – 28,7%.

Особую категорию составляют офицеры и прапорщики (мичманы). И если % уволенных по состоянию здоровья по поводу ХЗНДП у них также не превышал - 1,5% от числа всех уволенных по состоянию здоровья, то в 86,9% причиной увольнения этой категории военнослужащих была БА, и в 13,1% - ХБ. В 2001 – 2002 г.г. по состоянию здоровья уволено по поводу ХБ 32,3% офицеров и прапорщиков (мичманов) в возрасте до 40 лет, старше 40 лет – 67,7%. примерно такое же соотношение среди уволенных в связи с БА: в возрасте до 40 лет – 27,1%, старше 40 лет – 72,9%.

Доля офицеров и прапорщиков (мичманов), уволенных по поводу БА и ХБ в возрасте старше 50 лет составила: при ХБ – 5,9%, при БА – 4,5 %. Это объясняется тем, что к 45 – 50 годам военнослужащие достигают предельного возраста пребывания на военной службе и увольняются по этому основанию.

Врачам-терапевтам и пульмонологам необязательно применять единых клинико-экспертные подходы (стандарты) при освидетельствовании призывников и военнослужащих с болезнями органов дыхания объем обследования их должен быть оптимальным для установления диагноза и соответственно, категории годности к военной службе. Обследование следует проводить в учреждениях оснащенных современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными специалистами.

Класс болезней органов дыхания в расписании болезней представлен пятью статьями с 49 по 53. врожденные болезни органов дыхания относятся к ст. 80, а травмы (ранения) бронхолегочного аппарата органов грудной полости, а также последствия хирургического лечения воспалительных заболеваний и аномалии развития – к ст. 83.

Рассмотрим ст. ст. 51, 52, 53, 80, 83, представленные болезнями, относящимися по МКБ к ХБНДП, курируемые врачами-терапевтами и пульмонологами, участвующими в освидетельствовании при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащих.

Статья 51. предусматривает «другие болезни органов дыхания» (хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры, нагноительные заболевания легких, саркоидоз, альвеолярный протиеноз, легочный альвеолярный микролитиаз, идиопатический фиброзирующий альвеолит и др) и подразделяется на 3 пункта:

а) – со значительными нарушениями функций;

б) – с умеренным нарушением функций;

в) – с незначительным нарушением функций.

При болезнях органов дыхания ведущим критерием, определяющим степень нарушения функций и, соответственно, категорию годности к военной службе является степень выраженности ДН. Она является основным критерием по которому определяются основания для увольнения по состоянию здоровья военнослужащих, страдающих этими болезнями.

ДН (дыхательная недостаточность) – состояние организма, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма не обеспечивает нормальную оксигенацию крови. Протекающей через легкие, и адекватное выведение из организма углекислоты.

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая и инструментальная характеристика степеней дыхательной (легочной) недостаточности (ДН).

Показатели	Норма	I степень (незначительная)	II степень (умеренная)	III степень (выраженная)
Клинические
- одышка	нет	При доступных ранее усилиях	При обычных нагрузках	Постоянно в покое
- цианоз	нет	Нет или незначительный, усиливающийся после нагрузки	Отчетливый, иногда значительный	Резко выраженный, диффузный
- пульс в покое в 1 мин.	До 80	Не учащен	Наклонность к учащению	Значительно учащен
Инструментальные
- парциальное давление кислорода в мм. рт. ст.	Более 80	80	79 - 65	Менее 65
- объем форсированного выдоха за 1 сек. в %	Более 80	80 - 70	69 - 50	Менее 50
- индекс Тиффно в %	Более 70	Менее 70	Менее 70	Менее 70

При хронической ДН, расстройства легочного газообмена (гипоксемия нередко сочетается с гиперкапнией) существует продолжительное время. организм компенсирует увеличением содержания Нв или полицитемией. дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется задержкой почками избытка оснований. При этом рН плазмы крови находится в нормальных или близких к норме пределах. Данная форма ДН встречается при длительно протекающих ХЗЛ или сопутствует различным видам хронической кардиальной патологии.

 

Хронический бронхит (ХБ).

Наиболее распространенное бронхолегочное заболевание, являющееся причиной формирования ХОБЛ.

ХБ – диффузное поражение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и (или) повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующейся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

Согласно критериям ВОЗ о ХБ можно говорить лишь тогда, когда основной симптом – кашель прослеживается у больного на протяжении не менее 2-х лет (в течение каждого года эпизоды кашля должны фиксироваться не менее трех месяцев). В ином случае речь идет об остром или затяжном бронхите.

Следует различать:

- первичный ХБ как самостоятельную  нозологическую форму, и

- вторичный. Как следствие других  заболеваний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия, сердечная недостаточность и др.).

По функциональной характеристике выделяют:

- необструктивный (простой) ХБ;

- обструктивный ХБ.

При необструктивном поражаются главным образом крупные бронхи.

При обструктивном в зависимости от степени выраженности в процесс вовлекаются и дистальные бронхи, а также паренхима легких. В  всязи с этим в настоящее время предпочитается термины хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как полнее отражающие сущность патоморфологического процесса.

ХОБЛ – первично хроническое воспалительное заболевание  с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (неполностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной, неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается предрасположенных лиц проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, неуклонно прогрессирует с исходом в хроническую ДН и легочное сердце.

ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма со стадийностью. Из определения ХОБЛ исключается «частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с бронхоэктазами, муковисцедозом, БА или туберкулезом.

В настоящее время исключен термин «ХОБЛ» как собирательное понятие, пришедшее на смену термину «хронические неспецифические болезни легких» (ХНЗЛ).

При ХОБЛ имеют место поражение не только бронхиального дерева, но и легочной паренхимы (эмфизема). Заболевание, как правило, осложняется легочной гипертензией, легочным сердцем. К ХОБЛ относили и тяжелою форму БА, сейчас считают БА самостоятельным заболеванием.

Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании:

- хронического кашля: отмечается  каждый день или временами;

- хронической продукции мокроты: любой вид продукции может  служить признаком ХОБЛ;

- остры бронхит: повторяющиеся  эпизоды;

- одышка: прогрессирующая, персистирующая (ежедневная), усиливающаяся при нагрузке и в период распространенных инфекций;

-  факторы риска в анамнезе: курение, промышленная пыль, химикаты, дым от отопительных приборов  и пр.

Признак «продуктивный кашель» должен прослеживаться на протяжении, по крайней мере 3-х месяцев в течение 2-х последних лет (при отсутствии других заболеваний).

Диагноз должен подтверждаться спирометрией. При этом особое значение имеет определение параметра объема форсированного выдоха за 1сек. В норме с возрастом у некурящих происходит падение на 30 мл в год, у курящих – 45 мл в год и более. Прогностически неблагоприятное снижение на 50 мл (говорит о прогрессировании).

 

 

 

Классификация ХОБЛ.

Стадия	Клиническая картина	Функциональные показатели
Легкая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	Индекс Тиффно менее 70% от должного Объем форсированного выдоха за 1 сек. более 80% от должных величин
Средней тяжести	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	Индекс Тиффно менее 70%, 50% объем форсированного выдоха за 1 сек. менее 80% от должных величин
Тяжелая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	менее 50% от должных величин
Крайне тяжелая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	Индекс Тиффно менее 70% объем форсированного выдоха за 1 сек. менее 30% от должных величин или менее 50% от должных величин в сочетании ХДН или правожелудочковой недостаточностью