Принципы медицинского страхования

    Министерство  образования и науки Российской  федерации

ФГБОУ ВПО « Тобольская государственная социально - педагогическая

                              Академия им. Д. И. Менделеева »

 

 

 

 

 

                                                 Реферат на тему:

                   Принципы медицинского страхования

 

 

                                                                            Выполнила студентка 4 курса

                                                                            Социально - психологического

                                                                            Факультета, специальность:     

                                                                            « 040101. 65 - социальная работа

                                                                            Дубровина Мария Ивановна

                                                                            ______________( подпись )

 

                                                                             Проверил(а):

                                                                            Профессор кафедры БЖД и МБД

                                                                            Доктор медицинских наук

                                                                            Власов Алексей Алексеевич

                                                                            _______________ ( подпись )

 

 

 

                                         Тобольск 2013                      

План:

1. Введение с. 3

2. Общие сведения об обязательном медицинском страховании с. 4 - 7

3. Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность с. 8

4. Добровольное медицинское страхование с. 9 - 11

5. Заключение с. 12

6. Список используемой литературы с. 13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств,остаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.

Общие сведения об обязательном медицинском страховании

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сло-жились основные системы экономического функционирования здраво-охранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной соб-ственности. Их финансирование осуществляется за счет платного меди-цинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возник-новении страхового случая получения медицинской помощи за счет накоп-ленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется граж-данам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

1. для неработающего населения - Советы Министров республик  в составе Российской Федерации, органы государственного управления  автономной области, автономных  округов, краев, областей, городов.                                                 2. для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее · проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профи-лактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС (добровольного медицинского страхования). Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Принципы обязательного медицинского страхования

1. Всеобщность. Все граждане  РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют  право на получение медицинских  услуг, включенных в территориальные  программы обязатель-ного медицинского страхования.                                                                                                           2.Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицин-ские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перерас-пределением и использованием средств обязательного медицинского стра-хования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного ме-дицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед заст-рахованными лицами.

3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от  операций по ОМС направляется  на пополнение финансовых резервов  системы обязательного медицинского  страхования.

4. Обязательность. Местные  органы исполнительной власти  и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда  заработной платы в территориальный  фонд ОМС и в определенном  порядке, а также несут экономическую  ответственность за нарушение  условий платежей в форме пени  и /или штрафа.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

 

 

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.

По данным рейтингам можно определить компании - лидеры в том или ином виде страхования, но надежнее те, у кого хорошие позиции не в одном, а нескольких видах страхования - это показывает, что у страховой компании сбалансированный портфель рисков, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям и, следовательно, более надежна.

Страховые компании предлагают обычно несколько видов страховых программ. Это могут быть программы амбулаторно-поликлинического обслуживания, стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии, сетевое медицинское обслуживание, программы с личным врачом, альтернативная экстренная помощь и т.д.

В рамках программы, например, амбулаторно-поликлинического обслуживания можно выбрать следующие варианты покрытия: 1. лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, лечебные процедуры;

2. стоматология;

3. помощь на дому;

4. экстренная медицинская  помощь.

На что необходимо обратить внимание при организации ДМО:

1)Перечень специалистов  и отсутствие/наличие ограничений  по их посещению может варьироваться  в зависимости от выбранного  в качестве базы к программе  лечебного учреждения, а также  ограничений самой программы.