Особенности медицинского страхования в США

Программа состоит из двух частей: части А — страхования на случай больничного лечения и части Б — дополнительного страхования. Программа (часть А) автоматически распространяется на каждого американского гражданина и американскую гражданку в возрасте 65 лет и старше, которые имеют право на пользование Общей федеральной программой (далее — ОФП) — главной программой социального страхования. Медицинские пособия по программе “Медикэр” получают также больные, страдающие хроническими почечными заболеваниями, и пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и интернатах для больных и немощных, которым остается жить меньше полугода. За счет программы оплачиваются препараты иммунодепрессантов после пересадки органов в течение 12 месяцев (годовая стоимость антибиотика, подавляющего реакцию отторжения, составляет в среднем более 5 тыс. долл. при ежедневном приеме).

Правом на дополнительное страхование (по части Б) обладают лица в возрасте 65 лет и старше, проживающие в стране и являющиеся гражданами либо США, либо союзных государств, имеющие законное право на постоянное жительство, а также лица, проживающие постоянно в стране в течение пяти лет до момента обращения за страхованием по части Б. Лица, включенные в часть А, пользуются автоматическим правом присоединения к части Б независимо от других требований. Американцы, не имеющие достаточного стажа для обладания правом на социальное обеспечение по ОФТ, могут быть застрахованы по части А на добровольной основе с внесением ежемесячных платежей (ежемесячная сумма взноса подлежит изменению с 1 января каждого нового года). При этом обязательным является страхование по части Б.

В начале XXI в. система социального страхования и программа “Медикэр” столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа “Медикэр” обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 г. — трое работающих, то к 2030 г., при сохранении нынешних тенденций, на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 1990-х гг. расходы на “Медикэр” были равны 2,6% ВНП, в 2030 г. они, по оценкам, составят 7,5% ВНП.

По прогнозу, в период с 1999 по 2004 г. затраты на программу “Медикэр” увеличались на 31% — с 201 млрд. долл. до 264 млрд. долл. В 1995 г. “Медикэр” охватывала 37,6 млн. чел., в 2010 г. число пользователей услуг программы составило 46,9 млн. чел. По оценкам, к 2020 г. программой будет охвачено 61,3 млн. американцев.

“Медикэйд ” — вторая по масштабам государственная программа в сфере здравоохранения, которая служит основным источником медицинского обеспечения для малоимущего и беднейшего населения США. Она была создана одновременно с программой “Медикэр” в 1965 г. и введена в действие в виде раздела XIX закона о социальном страховании.

Программа “Медикэйд” отличается от “Медикэр” двумя основными характеристиками. Во-первых, она носит государственный благотворительный характер, поскольку ее получатели “не зарабатывали” права собственности на нее, т.е. не платили налог, как в случае с “Медикэр”. Во-вторых, она находится в юридическом и административном ведении властей штатов, хотя и финансируется совместно федеральным правительством и властями штатов. Именно законодательные собрания и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений. В конце 1990-х гг. общие расходы на программу “Медикэйд” составили 177 млрд. долл.: доля федерального правительства была равна 101 млрд. долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд. долл. (43%). Начиная с 1990-х гг. расходы штатов на программу “Медикэйд” как доли в структуре их общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%. В 1998 г. программа “Медикэйд” обслуживала почти 33 млн. малоимущих американцев. По оценкам, расходы на программу будут расти в среднем на 7% в год в период с 2000 по 2004 г.Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих реально находится в руках властных структур на уровне штатов. Расширение охвата программой “Медикэйд” связано с необходимостью охраны материнства и детства в США. “Медикэйд” покрывает расходы на медицинские услуги, оказываемые 25% американских детей. В 1997 г. была учреждена пятилетняя Программа медицинского страхования детей, на которую выделено 24 млрд. долл.

Штаты имеют право использовать средства по Программе медицинского страхования детей из малоимущих семей, чей доход не превышает 200% от уровня бедности (около 34 тыс. долл. в год для семьи из четырех чел.). По оценкам экспертов, от 3 до 5 млн. из общего числа 10 млн. незастрахованных детей в стране могли бы быть охвачены медицинской страховкой при условии полной реализации данной программы. Многие дети малоимущих ранее были исключены из программы “Медикэйд”, поскольку имели обоих работающих родителей. По правилам каждого штата помощь в виде пособий по данной программе может быть предоставлена лишь детям, родители которых являются безработными или работает только один из родителей. В ответ на расширение рамок программы “Медикэйд” в Конгрессе возражает оппозиция правительств штатов. Национальная ассоциация губернаторов призвала к двухгодичному мораторию на расширение “Медикэйд”, аргументируя это тем, что бюджеты штатов и так истощены предыдущими расходами по данной программе.

Очевидно, что программа “Медикэйд”, при всех своих трудностях, в целом играет весьма конструктивную роль в сфере здравоохранения малоимущих, в том числе в охране здоровья матери и ребенка. Кроме того, именно программа “Медикэйд” покрывает расходы, связанные с пребыванием и длительным лечением в домах сестринского ухода.Роль и пределы полномочий правительств обоих уровней в программе “Медикэйд” четко определены и закреплены законодательно. Предполагается, что федеральное правительство на практике занимается стратегическим строительством программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степень независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту программу в жизнь.

Финансирование сети охраны здоровья

Как уже отмечалось, большинство американцев страхуется там, где работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям "Медикэр", в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа "Медикэйд". По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн. чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут.

Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов то, в конце концов они обанкротятся.

Уже было отмечено ранее, что частные работодатели все большее предпочтение отдают страхованию "управляемых услуг", главным образом с целью контроля над расходами. Правительственные программы также переходят к "управляемым" медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей "Медикэйд" (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам "управляемых услуг" "Медикэйд", а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы "управляемых услуг" "Медикэйд" утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Платежи "из своего кармана"

Как видно, большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также за счет правительства. Но граждане все равно оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы (164 млрд. долл. в 1994 г.).

Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и программой "Медикэр".

Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть счетов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях, при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть. Кроме того, что людей заставляют оплачивать часть своей страховки, чтобы снизить спрос на услуги, они также платят за услуги, которые не охватываются страховыми полисами. Это большинство услуг, которые предоставляются не врачами (за исключением тех, которые назначаются врачами): услуги, предлагаемые представителями альтернативной медицины (хиропрактиками, натуропатами и пр.), услуги медсестер, физиотерапевтов и другие, обычно не оплачиваемые страховыми компаниями и государством (опять же если это не было специально предписано врачом).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стационарное лечение

Стационарное лечение и сегодня остается наиболее дорогостоящим видом медицинских услуг в США. Однако в последние 15 лет ситуация постепенно меняется. Несмотря на то, что больницы все еще остаются наиболее важным компонентом индустрии здравоохранения, произошли заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых.

Многие больницы сейчас предлагают и осуществляют лечение в амбулаториях и домах престарелых, а также медицинскую помощь на дому, обслуживая пациентов вне специальных учреждений здравоохранения.

В 1980 г. около 47% всех расходов на здравоохранение составили затраты на пребывание и лечение в больницах, 20% - на врачебные услуги, многие из которых также были предоставлены в больницах. Только приблизительно 2% пошло на домашнее обслуживание, около 10% - на медикаментозное лечение и примерно 10% - на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов (проверка зрения и подбор очков) и др.

В Соединенных Штатах врачи не всегда работают на больницы. Они могут быть независимыми и получать оплату не по счетам больницы, а отдельно. Но услуги других профессионалов, включая медсестер, физиотерапевтов, анестезиологов и прочих, вносятся в счет больницы, поскольку они являются служащими больниц.

К 1994 г. расходы на услуги больниц как часть общих расходов США на здравоохранение упали до 40%, расходы на оплату услуг врачей возросли до 22%, около 5% составили расходы на помощь на дому, около 10% - на лечение лекарственными препаратами, 8% - на уход в домах престарелых и оставшиеся 15% - на другие виды услуг, перечисленных выше. Эти изменения могут показаться незначительными, но за ними стоят огромные суммы денег. Четырехпроцентное снижение больничных расходов означает, что десятки миллиардов долларов перешли из больничного в другие секторы здравоохранения. Доли услуг врачей и обслуживания на дому в общей сумме затрат возросли.

Почему же произошли эти изменения? Одна из причин - это изменение порядка компенсации стоимости больничных услуг. До начала 80-х годов в основе программы "Медикэр" и деятельности большинства частных страховых компаний лежала система платы за услуги. Однако существовали опасения, что больницы старались предлагать как можно больше услуг и задерживать пациентов в стационарах дольше, чем нужно. Это считается одной из главных причин ежегодного десятипроцентного роста расходов на здравоохранение в то время.

Политиками в области здравоохранения был разработан план под названием "Система предполагаемой оплаты" (Procpective Payment System - PPS) для оплаты предоставляемого больницами лечения. По этому плану, который был осуществлен в 1983-1984 гг., больницам выплачивается определенная сумма денег для лечения одного пациента с определенным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым "диагностическим ресурсным группам" (Diagnostic Resource Groups - DRG).

Сумма, выплачиваемая больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом (например, застойный порок сердца), определяется для всей страны, но колеблется по регионам. За исключением редких случаев, продолжительность пребывания в стационаре и предоставляемое лечение значения при этом не имеют. Раньше больницы были материально заинтересованы держать пациентов в стационаре как можно дольше. При новой системе возмещения убытков они, вероятно, будут стараться быстрее выписать пациента, так как если израсходуют на лечение меньше, чем предусмотрено, то получат доход.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дома для престарелых

Дома для престарелых являются еще одной крупной группой медицинских учреждений в США. В отличие от больниц, где преимущественно оказывают краткосрочную медицинскую помощь по острым показаниям, эти заведения предоставляют длительную помощь хроническим больным. Персонал здесь в основном состоит из медсестер и сиделок, большинство которых являются служащими этих учреждений.

В начале 80-х годов, когда вводилась система предполагаемой оплаты, многие предсказывали, что большая часть расходов на здравоохранение переместится именно в этот сектор. Однако его доля в общей структуре расходов на протяжении последних 15 лет осталась почти неизмененной, прежде всего за счет того, что выросли доли других секторов, особенно медицинского обслуживания на дому. Расходы на последнее быстро растут с начала 80-х годов, далеко опережая затраты на дома престарелых, дорогие и обслуживающие ограниченный круг пациентов.

Люди предпочитают, пока можно, оставаться у себя дома, в привычном окружении. При длительном лечении используются ресурсы, которые не учитываются в качестве части затрат на здравоохранение потому, что многие услуги на местах и дома оказываются друзьями и родственниками пациентов без официальной платы за них. В результате, они не включаются в общую сумму затрат. Объем таких неофициальных расходов в США оценивается как, по меньшей мере, равный официальным затратам на медицинские услуги: он составляет около 24 млрд. долл.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Амбулаторное лечение

В последние 5-10 лет амбулаторное лечение осуществлялось преимущественно через организации "управляемых услуг". Это могут быть финансовые или страховые системы, которые координируют предоставление отдельных видов лечения. Другие организации очень тесно интегрированы и предлагают полный объем амбулаторных услуг: от измерения кровяного давления и иммунизации до мелких операций и консультаций узких специалистов.

Следствием введения системы предполагаемой оплаты для больниц и механизма подушевого обслуживания для поликлиник и отдельных врачей явилось перемещение большой части медицинских услуг из стен крупных медицинских учреждений (больниц и домов для престарелых) в разнообразные более мелкие организации, которые рассеяны по разным районам.