Организация медицинского страхования РФ

 

 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Контроль качества оказания услуг медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, в соответствии с положениями гл. 9 Федерального закона N 326-ФЗ, предполагается осуществлять в трех направлениях:

1) медико-экономический  контроль - установление соответствия  сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;

2) медико-экономическая  экспертиза - установление соответствия  фактических сроков оказания  медицинской помощи, объема предъявленных  к оплате медицинских услуг  записям в первичной медицинской  документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) экспертиза качества  медицинской помощи - выявление нарушений  в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности  выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного  результата и установление причинно-следственных  связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Указанные экспертизы проводятся врачами-экспертами, имеющими опыт работы по врачебной  специальности от пяти и от десяти лет для медико-экономической  экспертизы и для экспертизы качества медицинской помощи соответственно и прошедшими специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. К врачам-специалистам по экспертизе качества медицинской помощи в ч. 7 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлены также дополнительные требования. Названные эксперты должны быть включены в территориальные реестры качества медицинской помощи .Контроль осуществляется по инициативе ФОМС, территориального фонда и страховых медицинских организаций. Контроль в отношении страховых медицинских организаций осуществляется по инициативе территориального фонда. В соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам проведения контрольных мероприятий и экспертиз, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Также на медицинскую организацию может быть наложен штраф или могут быть применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Акты страховой медицинской  организации, принятые по результатам  проведения контрольных мероприятий  и экспертиз в отношении деятельности медицинских организаций, могут  быть обжалованы в территориальном  фонде путем составления претензии в течение 15 рабочих дней с момента получения указанного акта. Территориальный фонд в течение 30 дней рассматривает поступившую претензию и подтверждающие материалы и проводит повторные контрольные мероприятия. При несогласии с решением территориального фонда в ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен судебный порядок обжалования. Порядок обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций, в Федеральном законе N 326-ФЗ не установлен.

 

 
 

 

 
 

 
 

Заключение

Отношения по ДМС так же, как  и ОМС, относятся к социальному  страхованию, преследующему цель организации  и финансирования предоставления застрахованному  контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС не относится  к государствееному социальному  страхованию из-за различия в реализуемых  ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят прмежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Низкий уровень доходов  населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи  и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

В целом по Новосибирской  области ДМС довольно перспективный  вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых  медицинских программ, позволяющих  обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

1.  «Конституция Российской Федерации» от 12.12.1993.

 

2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании

граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями  и дополнениями).

 

3. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации».

 

4. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном страховании в РФ».

 

 

5. «Гражданский кодекс Российской Федерации» от 30.11.1994 N 51-ФЗ.