Организация медицинского страхования РФ

ГБОУ ВПО  ОрГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

 

 

 

 

 

 

 

КАФЕДРА ПРАВОВЕДЕНИЯ И СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

 РЕФЕРАТ

На тему:

«ОРГАНИЗАЦИЯ  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РФ»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                           Выполнила:         

                                                     Студентка 13с гр.

                                                                              Стоматологического факультета

                                                                              Лебедева А.А.

                                                                              Проверила:                                                                                                                                          

                                                                              Преподаватель правоведения   

                                               Лузанова И.М.

 

Оренбург 2012

Содержание

Введение…………………………………………………………………………...3

 

Обязательное медицинское страхование………………………...……………...5

 

Система договоров в сфере ОМС………………………………………………..6

 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи по ОМС...…………………………………………..…………………...10

 

Заключение……………………………………………………………………….12

 

Список литературы………………………………………………………………14  

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения. С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховой характер. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих, проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

 Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансиро-вания ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицин-ское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом.

В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране – США. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного. Перед системой обязательного медицинского страхования стоят три основные задачи:

1.       обеспечение  равных возможностей получения  медицинской помощи для всех жителей территории.

2.       обеспечение  финансовой устойчивости;

3.       полный  охват страхованием населения Российской Федерации.

Новая страховая система  здравоохранения - это сложная структура, имеющая: свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

отлаженную систему  финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды) ,обязательного медицинского страхования (ФОМС), систему подчиненности,

способность к саморегулированию.

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Целью моей работы является исследование этой системы.

 

Обязательное медицинское  страхование в России

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации) с 01.01.2011 утратил свою силу. Вместо него с того же дня вступает в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", кроме отдельных положений, вступающих в силу с 01.01.2012. Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).В отличие от Закона  1991 г, Федеральный закон N 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования

 

- участники ОМС:

1) территориальные фонды  обязательного медицинского страхования 

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

Непосредственно страховые  отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор  ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

Система договоров в сфере ОМС 

Федеральный закон N 326-ФЗ существенным образом изменил систему договорных связей между субъектами и участниками ОМС. 

 

А) Договор страхования и полис ОМС

В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом N 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона.В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе N 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией. В Федеральном законе N 326-ФЗ не разъясняется правовая природа полиса ОМС. Статья, содержащая правила выдачи полисов ОМС, находится в разделе о персонифицированном учете в сфере ОМС. В соответствии же со ст. 7 действующего Закона полисы ОМС выдаются застрахованным гражданам РФ страховщиками по договорам ОМС.В ст. 45 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривается, что полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте в соответствии со ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". 

Б) Выбор медицинской организации и страховой медицинской организации

Как следует из положений ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ, застрахованное лицо обладает широкими правами по выбору страховой медицинской организации и медицинской организации для оказания услуг по ОМС. Предусматривается, что застрахованные лица имеют право:

1) получить бесплатную медицинскую  помощь от медицинских организаций  при наступлении страхового случая

2) выбрать страховую медицинскую  организацию;

3) заменить страховую медицинскую  организацию, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;

4) выбрать медицинскую организацию  из всех, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Выбор и замена страховой медицинской организации осуществляются застрахованным лицом либо его представителем путем обращения в выбранную организацию. Предусматривается, что список таких организаций будет публиковаться в сети Интернет на официальном сайте территориального фонда или иным способом. 

В) Договор о финансовом обеспечении ОМС

В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Согласно данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС за счет предоставленных ей территориальным фондом целевых средств.Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета на количество застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников. Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный фонд принимает решение о предоставлении дополнительных целевых средств или об отказе в этом после изучения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств и проведения проверки с целью выяснения причин недостатка выделенных средств ( ч. 7 - 9 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ). Срок проверки не может превышать 10 дней с момента обращения страховой медицинской организации.

Территориальный фонд отказывает в предоставлении дополнительного объема целевых средств при выявлении следующих обстоятельств:

1) наличие у страховой  медицинской организации остатка  целевых средств;

2) необоснованность объема  дополнительно запрашиваемых средств;

3) отсутствие средств  в нормированном страховом запасе  территориального фонда.

За невыполнение условий  договора о финансовом обеспечении  ОМС в части осуществления  контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской  помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены данные нарушения. Это установлено ч. 13 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ.Кроме того, Федеральный закон N 326-ФЗ в ч. 14 ст. 38 предусматривает, что территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. 

Г) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Выбирая страховую медицинскую  организацию, человек, застрахованный в системе ОМС, тем самым выбирает и сотрудничающие с ней медицинские  организации. Правовые связи между страховой медицинской и медицискими организациями закрепляются при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами.При этом в состав указанного тарифа будут включаться все статьи расходов медицинских организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Этим нормы Федерального закона N 326-ФЗ отличаются от действующего законодательства (ст. 22 действующего Закона и разд. 5 Постановления Правительства РФ от 02.10.2009 N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год").За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по данному договору, страховая медицинская организация из собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.