Обязательное медицинское страхование

 В  2010 году в Российской  Федерации в системе обязательного  медицинского страхования работало  по договорам 8 141 медицинская  организация, что сопоставимо  с данными за 2009 год (8 142 медицинские  организации).

 В 2010 году в медицинские  организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в  т.ч. на оплату медицинской  помощи в рамках территориальных  программ обязательного медицинского  страхования 509,8 млрд. рублей. Структура  системы обязательного медицинского  страхования представлена 84 территориальными  фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями  (СМО) и 261 филиалам СМО.

 Численность граждан,  застрахованных по обязательному  медицинскому страхованию, составила  141,4 млн. человек; в том числе  57,9 млн. работающих граждан и  83,5 млн. неработающих граждан [6].

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые  платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме  расходов страховых медицинских  организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

 Расходы на ведение  дела в 2010 г. составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году. При росте расходов  средств на ведение дела в  абсолютном выражении, их доля  в структуре расходов по сравнению  с уровнем 2009 года снизилась  и составила 1,68%.

 Основными источниками  доходов бюджетов ТФОМС являются  налоги, в том числе единый  социальный налог в части, зачисляемой  на счета ТФОМС, и страховые  взносы на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

 В 2009 году в бюджеты  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования поступило  551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления  налоговых платежей составили  162,3 млрд. рублей (в том числе единого  социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств  на обязательное медицинское  страхование неработающего населения  (с учетом пеней и штрафов)  по сравнению с 2008 годом возросло  на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

 В 2009 году поступление  налоговых платежей в среднем  по Российской Федерации на  одного работающего гражданина  составило 2 682,6 рубля (без учета  районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год) [6].

Анализ обращений застрахованных лиц в 2010-2011 гг. показал, что из общего их числа (18,6 млн. в 2010 г. и 27,3 млн. в 2011 г.) более 80% составляют заявления о выборе (замене) СМО и о выдаче дубликата (переоформлении) полиса, а жалоб всего 0,2-0,3%. В досудебном порядке разрешено в 2010 г. 30 тыс. жалоб, в том числе 7,1 тыс. с материальным возмещением, в 2011 г. – 29,1 тыс. жалоб, в том числе 6 тыс. с материальным возмещением. Сумма возмещения на 1 случай в 2010 г. составила 3,9 тыс. руб., в 2011 г. – 3,6 тыс. руб. Удовлетворено в судебном порядке в 2010 г. 343 дела, в 2011 г. – 309 дел с суммой возмещения на 1 случай 68,9 тыс. руб. и 93,3 тыс. руб. соответственно.

Практика предъявления претензий  или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в 2011 г. применялась в 55 субъектах  Российской Федерации. Всего предъявлено 7 327 регрессных исков (в 81,9% случаев  иски предъявлены ТФОМС, в 18,1% - СМО). По результатам предъявления претензий  и исков к лицам, причинившим  вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в систему ОМС возвращены финансовые средства в размере 61,1 млн. рублей.

В 69 субъектах Российской Федерации создан институт представительств территориальных фондов обязательного  медицинского страхования и страховых  медицинских организаций, которые  защищают права застрахованных лиц  непосредственно в 2 190 медицинских  организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС [2].

Результаты мониторинга  деятельности страховых медицинских  организаций были представлены в  докладе заместителя начальника Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Н.И. Омурова. Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется на основании 14 критериев оценки деятельности СМО, к которым относятся численность застрахованных лиц, обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования, обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи, объем медико-экономических экспертиз, объем экспертиз качества медицинской помощи, объем тематических экспертиз, нарушения в экспертной деятельности СМО, объем штрафных санкций к страховой медицинской организации, деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц, проведение социологических опросов, наличие обоснованных жалоб на работу СМО, результативность досудебной и судебной активности СМО. В России по состоянию на 31.12.2011 г. работало 80 СМО. 68,1% населения застрахованы в СМО с численностью застрахованных лиц свыше 3 млн. человек, 18,0% - в СМО с численностью застрахованных лиц от 1 до 3 млн. человек , 13,9% – в СМО с численностью застрахованных лиц менее 1 млн. человек. Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 11 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится почти 70 % застрахованных. Лидерами по числу застрахованных являются компании «МАКС-М» 20,5 млн.человек (14,3%), «РОСНО-МС» 16,9 млн. человек (11,8), «СОГАЗ-МЕД» 12,6 млн. (8,8%)., ООО «РГС-Медицина» 9,2 млн.человек (6,4 %) [2].

Заключение

Состояние здоровья населения - весьма точный индикатор социально - экономического развития страны в  целом. Когда государство признает, что потребность его граждан  в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего  развития общества, возникает необходимость  в обязательном медицинском страховании. На основе ОМС производится финансирование тех мероприятия по охране здоровья, которые считаются важными для  всего общества.

Обязательное  медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Обязательное медицинское страхование является составной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.д. Обязательное медицинское страхование имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе ОМС.

Таким образом, обязательное медицинское страхование — это реальная плата за конкретные медицинские услуги, оказываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется.

Список  литературы

1. Ахвледиани, Ю. Т. Страхование: учебник для студентов вузов, обучающихся по специальностям «Финансы и кредит», «Бухгалтерский учет, анализ и аудит» / Ю.Т. Ахвледиани. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2011. — 567 с.

2. Всероссийское совещание по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и заседание Межрегионального координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС// «Обязательное медицинское страхования в Российской Федерации» №3-2011

3. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф., Страхование: Учеб.пособие.-М.:ИНФРА-М,2006. – 312с. – (Высшееобразование).

4. Страхование: учебник для студентов, обучающихся по специальностям «Финансы и кредит», «Бухгалтерский учет, анализ и аудит» / [Ю.Т. Ахвледиани и др.]; под. ред. В.В. Шахова, Ю.Т. Ахвледиани. — 3-е изд., перераб. и доп. — M.: ЮНИТИ-ДАНА, 2011. - 511 с.

5. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"//«Обязательное медицинское страхования в Российской Федерации» №6-2010

6. Система ОМС в России: Федеральный фонд ОМС [Электронный ресурс]. URL:  http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about (дата обращения 28.04.2013).