Обязательное медицинское страхование

Для выбора или замены страховой  медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя  обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации  непосредственно в выбранную  им страховую медицинскую организацию  или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном  правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом  не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее [5].

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают:

• для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации;

• для работающего населения — организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования [1].

Права страхователя:

-участие во всех видах  медицинского страхования;

-свободный выбор страховой  медицинской организации;

-контроль выполнения  условий договора ОМС.

Обязанности страхователя

-зарегистрироваться в  качестве страхователя в Территориальном  фонде ОМС;

-заключить договора ОМС  со страховыми медицинскими организациями  в отношении граждан, подлежащих  страхованию;

-вносить страховые взносы  в установленном порядке;

-принимать меры по  устранению неблагоприятных факторов  воздействия на здоровье граждан  (в пределах своей компетенции);

-предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья граждан,  подлежащих страхованию.

За нарушение обязанности  зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС  влечет наложение административного  штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей.  За нарушение  установленных законодательством  РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным  и уплаченным страховым взносам  в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Страховщиком по обязательному  медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного  медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим  Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования [5].

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая  лицензию на право осуществления медицинского страхования. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Договор медицинского страхования представляет собой  соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного, права, обязанности, ответственность сторон. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан [4].

Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ при наступлении страхового случая. Программа обязательного медицинского страхования определяет минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину:

• обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

• диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

• осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

• стационарную помощь.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объем и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранения [3].

В России создаются Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, основные задачи которых состоят в обеспечении:

• реализации закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

• всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

• финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями Территориального фонда являются:

• аккумуляция финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

• осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховщиками, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

• накопление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

• накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

• разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

• осуществление совместно с органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

• контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

• организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;

• согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи по осуществлению территориальной программы обязательного медицинского страхования населения;

• внесение предложений о страховых тарифах, взносах на обязательное медицинское страхование и согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;

• осуществление взаимодействия с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами и предоставление Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информации о финансовых ресурсах;

• осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования.

3. Финансовое обеспечение обязательного  медицинского страхования

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется за счет:

1) доходов от уплаты:

- страховых взносов на  обязательное медицинское страхование;

- недоимок по взносам,  налоговым платежам;

- начисленных пеней и  штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих  доходов в связи с установлением  пониженных тарифов страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование;

3) средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством  субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения  временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации  [5].

В соответствии с Федеральным  законом от 24.04.09 №212-ФЗ «О страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования  Российской Федерации, Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования» с 1 января 2012 года тариф страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование работающего населения  установлен  в размере 5,1 процента к фонду оплаты труда. Страховые  взносы в фонды ОМС обязаны  платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и  организационно-правовых форм деятельности. Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные представительства.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование  неработающего населения устанавливаются  федеральным законом. Годовой объем  бюджетных ассигнований, предусмотренных  бюджетом субъекта Российской Федерации  на обязательное медицинское страхование  неработающего населения, не может  быть меньше произведения численности  неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом [5].

В течение расчетного периода  уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет Федерального фонда. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское  страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете  субъекта Российской Федерации. Ежемесячный  обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 20-го числа текущего календарного месяца.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования в целях  финансового обеспечения базовой  программы ОМС на территории РФ предоставляет  Территориальному фонду субвенции. Общий объем субвенций, предоставляемых  бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения  базовой программы обязательного  медицинского страхования и других показателей.

Территориальный фонд ОМС  направляет часть средств в страховую медицинскую организацию для целевого финансового обеспечения ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Страховая медицинская организация  направляет медицинской организации  целевые средства на оплату медицинской  помощи по договорам на оказание и  оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены  территориальной программой обязательного  медицинского страхования [1].

4. Показатели  деятельности территориальных фондов  обязательного медицинского страхования  и страховых медицинских организаций

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования.