Обязательное и добровольное медицинское страхование в России

• организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;

• другие хозяйствующие субъекты (фермерские хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой, адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; граждане, использующие труд наемных работников; липа творческих профессий, не объединенные в творческие союзы);

• органы государственного управления краев, областей, автономных образований, местная администрация.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственного управления, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах с учетом индексации цен [36, c.59].

Согласно ст. 17 Закона «О медицинском страховании граждан» при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном! Правительством Российской Федерации. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. Плательщики страховых платежей подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в течение 30 дней со дня создания фонда. Каждому плательщику страховых взносов (платежей) присваивается регистрационный номер и вручается письменное извещение о постановке на учет, размере и сроках уплаты страховых взносов (платежей).

Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями в установленных законодательством Российской Феде рации размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручения, из которой в соответствии с законодательством Российской Федерации осуществляются отчисления на государственное социальное страхование без вычета соответствующих налогов и независимо от источников.

Страховые взносы не начисляются на:

• компенсацию за неиспользованный отпуск;

• выходное пособие при увольнении;

• компенсационные выплаты (суточные но командировкам \ выплаты взамен суточных, выплаты в возмещение ущерба, причиненного грудящимся увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с их работой);

• стоимость выданной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, мыла и других моющих средств, обезвреживающих средств, молока и лечебно-профилактического питания;

• стоимость рациона бесплатного питания;

• дотацию на обеды, стоимость путевок на санаторно-курортное лечение и в дома отдыха, оплачиваемые за счет фонда социального развития (фонда потребления);

стоимость бесплатно предоставляемых квартир коммунальных услуг, топлива, проездных билетов или возмещение их стоимости;

• возмещение расходов по проезду, провозу имущества и найму помещения при переводе либо переезде на работу в другую местность;

• поощрительные выплаты (включая премии); связи с юбилейными датами, за долголетнюю трудовую деятельность, производимые из фонда оплаты труда, денежные награды, присужденные за призовые места на соревнованиях, смотрах, конкурсах и других аналогичных мероприятиях;

• стипендии, выплачиваемые учебными заведениями, а также предприятиями учащимся (аспирантам), направлениями на обучение с отрывом от производства;

• пособия, выплачиваемые за счет предприятия молодым специалистам за время отпуска после окончания высшего или среднего специального учебного заведения;

• дивиденды, начисляемые на акции;

• все виды пособий, выплачиваемых из средств Фонда социального страхования Российской Федерации;

• другие выплаты, носящие единовременный компенсационный характер.

Уплата начисленных страховых взносов платежей производится плательщиками перечислением средств текущих или расчетных счетов отдельными платежными поручениями на счет Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования по месту их регистрации в качестве плательщиков платежей. Правильность и своевременность внесения страховых платежей контролируется Федеральным и территориальными фонда ми обязательного медицинского страхования, органами Государственной налоговой службы Российской Федерации. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов (платежей) невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени. К недоимке относится и сумма задолженности, выявленная при проверке плательщика страховых взносов [23, c. 56].

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (дохода) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Общественные организации инвалидов и находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей, от уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются.

Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, зависят от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно разовым платежом за весь срок.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения.

Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере 2-месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер нормированного страхового запаса (Рисз) определяется по формуле:

Рисз=2* РФ,

где РФ — фактические расходы на оказание медицинской помощи населению за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

При введении обязательного медицинского страхования Территориальный фонд совместно с органом управления здравоохранением определяет размер РФ расчетно и формирует Рисз за счет страховых взносов предприятий, аккумулированных на специальном лицевом счете в период, предшествующий созданию фонда.

Размер средств, необходимых для пополнения нормированною страхового запаса до рассчетной величины, определяется по формуле:

Рп=Рисз— Рфсз’

где Рп — размер пополнения;

Рфсз’ - фактический размер нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, определяется размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов. Расчет среднедушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Hср,) имеет вид:

Нср=(Звп-Рп-Рдф): Чи'

где Чи’— численность населения территорий.

При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Киз) и согласовывает его с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу) и рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов (Нфд) по формуле:

Нфл=Киз*Нсу,

где Киз — коэффициент предыдущих затрат, который определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения закрепленной за филиалом территории за последние три года с учетом использования их жителями ресурсов областных медицинских учреждений.

Дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Нсл), по которым филиалы Территориального фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (Кпв) рассчитываются следующим образом:

Нсл=Кпв*Нфл’

Кпвi определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе. Расчет имеет вид:

Кпв=Кпвi*Чзi/Чзо’

где Кпвi — коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;

Чзi — численность граждан, застрахованных страховщикам в соответствующих половозрастных группах;

Чзо— общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.

При наличии территориальных статистических данных используются территориальные коэффициенты половозрастных затрат, а при их отсутствии — коэффициенты половозрастных затрат, рекомендованные Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования [26, c. 13].

Территории, имеющие статистические данные, учитывающие различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения, могут учитывать коэффициент половозрастных затрат при расчете дифференцированных среднедушевых нормативов для филиалов.

Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения используются для:

• финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ;

• обеспечения профессиональной подготовки кадров;

• финансирования научных исследований;

• развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению но обязательному медицинскому страхованию;

• оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

• финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

• оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф.

Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Размер страховой суммы добровольного медицинского страхования определяется исходя из среднедневной суммы затрат на лечение и средней продолжительности лечения застрахованного. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого исходя из его возраста, профессии, состояния здоровья. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения. Тарифы на медицинские и другие услуги устанавливаются по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т.п.).

Глава 2 Организация медицинского страхования в России

2.1 Система обязательного медицинского страхования в России

2.1.1 Основные проблемы ОМС в настоящее время

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», обязательное медицинское страхование является составной частью государственно-социального страхования и обеспечивает гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страхования выступают: для неработающего населения — органы государственного страхования России, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация; для работающею н селения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.