Медицинское страхование в РФ

Часть 1. Медицинское страхование

1. Общая характеристика медицинского страхования в России

В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) – в соответствии с программами медицинского страхования.

Под медицинским  страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Его объект – страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. 

Правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования содержатся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года № 1499-1. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях. Закон обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь.  

Целью медицинского страхования  является гарантия  гражданам при  возникновении страхового случая получения  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансирования профилактических мероприятий. [1]

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация, медицинское учреждение.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления, так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

При медицинском страховании  организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи.

Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования.[1] Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами, либо с предприятиями, учреждениями и организациями, медицинскими страховыми компаниями. Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Под страховым  случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское  страхование носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помощи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму.

Каждый застрахованный гражданин  получает полис. Страховые медицинские  организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего  медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора.

Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации  ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Для регулирования отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе для определения  правового положения субъектов  и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения  их прав и обязанностей, гарантии их реализации,  был принят Федеральный  закон РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. [2] Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств  федерального бюджета.

Территориальная программа  обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи, утверждаемой в  порядке, установленном законодательством  субъекта РФ. Территориальная программа  обязательного медицинского страхования  формируется в соответствии с  требованиями, установленными базовой  программой обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные  для этих целей самостоятельные  государственные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие  договоры с территориальными фондами  ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских  услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и  размеры оказываемой медицинской  помощи.

Из федерального бюджета  финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждениями.

За счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных  образований финансируются: скорая медицинская помощь; медицинское  амбулаторное и стационарное лечение  в специализированных диспансерах, дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта РФ.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и  социального развития РФ от 28.02.2011г. № 158н, разработаны правила обязательного  медицинского страхования для регулирования  правоотношений субъектов и участников ОМС.

Правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису обязательного медицинского страхования; порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

-порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

-порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и мн. др.[3]

3. Добровольное медицинское страхование

В Российской Федерации все  большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно  предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх  социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых  взносов предприятий и организаций;

• добровольных страховых  взносов различных групп населения  и отдельных граждан. [4, с. 65-66]

ДМС актуально только в  рыночной экономической системе, где  оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека.

Социально-экономическое  значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно  через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это  касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения  и диагностики, применения современных  медицинских технологий, обеспечения  комфортных условий лечения, осуществления  тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям». Добровольное медицинское страхование всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется  тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.

С экономической точки  зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. [5]

Различают 2 вида добровольного страхования: коллективные и индивидуальные.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность  выбора условий получения медицинской  помощи регламентируются договором (страховым  полисом). Страховые организации должны реализовывать программы добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.