Медицинское страхование. Особенности обязательного медицинского страхования

    Страховой случай считается урегулированным,  когда по медицинским показаниям  исчезает необходимость дальнейшего  лечения. Число страховых случаев  по правилам       ДМС  может быть неограниченным.

    Субъектами ДМС являются:

- страховая  компания;

- страхователь;

- застрахованный;

- лечебно-профилактическое  учреждение.

    Страхователями выступают физические  и юридические лица.

    Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

    Таким образом, добровольное медицинское  страхование предоставляет возможность  лицам, участвующим в нем, получить  медицинскую помощь и сервисные  услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые  включены в программу обязательного  медицинского страхования. Кроме  того, в соответствии с действующим  Российским законодательством ДМС  предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

Виды  ДМС различают в зависимости  от последствий наступления болезни  как экономического, так и медико-реабилитационного  характера;

объема  страхового покрытия;

типа  страхового тарифа;

степени дополнения системы ОМС.

    Виды добровольного медицинского  страхования различают в зависимости  от последствий наступления болезни:  по экономическим последствиям для человека (страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания ); по медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения.

Страховое покрытие по ДМС определяется:  либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду;  либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного. Полное покрытие гарантирует оплату следующих расходов: затраты, связанные со стационарным лечением (врачебная помощь, доставка в клинику, содержание в стационаре и т.д.); затраты, связанные с амбулаторным лечением (посещение врача, обследование, консультации  анализы, и диагностика и т.д.); затраты на стоматологические услуги.

По типам применяемых страховых тарифов: по полному тарифу (предполагает оплату  премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному или стационарному лечению); по тарифу с собственным участием страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение; тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям; с динамическими тарифами.

По степени  дополнения системы ОМС: дополнительное частное медицинское страхование предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей и т.д.; самостоятельное  частное медицинское страхование предлагает медицинские полисы гражданам, которые не участвуют в ОМС, для лечения в частных клиниках,  у частнопрактикующих врачей и т.д

Добровольное  Медицинское Страхование принято  подразделять на индивидуальное (учитывающее  сложность конкретного заболевания  конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения  определённых заболеваний у группы лиц).

    Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

    При этом, заключая договор добровольного  страхования человек имеет следующие преимущества:

1) экономию  денег, так как плата за медицинские  услуги через страхование ниже, чем плата непосредственно медицинскому  учреждению. Это обусловлено:

- особенностями  налогообложения в России (часть  затрат на медицинское страхование  в размере 1% от объема реализуемой  продукции может быть отнесена  на себестоимость, и со страховых  взносов не производятся отчисления  в пенсионный фонд в отличие  от оплаты услуг медицинских  предприятий);

- более  низкими ценами, устанавливаемыми  медицинскими учреждениями, для  страховых компаний;

- гарантией  страховой компании на лечение  застрахованного лица на существенно большую сумму, чем размер страхового взноса;

2) возможность  пользоваться уникальной базой  данных, которая нигде и никогда  не будет опубликована, так как  страховые компании, накопили ценнейшую информацию о реальных ценах, качестве обслуживания и видах медицинской помощи в тех или иных медицинских учреждениях, а также о специалистах, работающих там. Эта база создавалась годами благодаря опыту работы страховой компании и ее деньгам;

3) гарантию  юридической, финансовой и экспертной  страховой защиты своих клиентов.

4) возможность  обследоваться, консультироваться  и лечиться в медицинском учреждении, ранее доступном только узкому  кругу лиц.

    Жесткая конкуренция на рынке  заставила страховые компании  разрабатывать и продавать разнообразные  и гибкие медицинские программы.  Это может быть классическая (базовая)  программа, вариантов которой  разработано немало, а может быть  эксклюзивная: либо имеющаяся только  у одной страховой компании, либо  составленная исключительно по  желанию клиента.

    Любой человек, обеспеченный или  стесненный в средствах, практически  здоровый или больной, может  выбрать именно ту программу,  которая ему нужна.

Помимо  стандартных программ, специалистами  страховых компаний разработан целый  ряд планов, связанных с получением скидки при покупке лекарств и  медицинской помощи, либо, напротив, расширением обязательств страховщика. В полис можно включить дополнительные занятия, массаж и санаторно-курортное обслуживание. Подобные предложения обновляются на рынке ДМС практически еженедельно. Примеры программ ДМС.

1.ДМС  для новорожденных: ведение родов  и добровольное медицинское страхование  детей .Как известно, дети наиболее подвержены болезням, особенно в первые годы своей жизни. Поэтому медицинское обслуживание детей – наиболее приоритетная задача. К сожалению, не всегда возможно обеспечить должный уровень медобслуживания материнства и детства, и здесь гарантом качества медицинских услуг для беременных и новорожденных, а также детей всех возрастов служит платная медицинская страховка. Программы медицинского страхования дмс для беременных и новорожденных максимально учитывают все потребности в медицинских услугах, необходимых для матери и ребенка, которые не предлагаются по обязательной мед. страховке. Медицинская страховка для ребенка и матери предполагает более высокий уровень мед. обслуживания, что немаловажно на данном этапе жизни человека. Страховые компании предлагают много программ из которых можно выбрать подходящую программу дмс беременных (московские страховые компании) и лучшие программы дмс для детей. Компании гарантируют защиту прав пациентов в учреждениях, с которыми заключается договор о медицинском страховании, поэтому наши клиенты могут быть спокойны за собственное здоровье и здоровье своих детей.

2. Добровольное медицинское страхование сотрудников. В последнее время среди компаний наблюдается тенденция к расширению социальных гарантий за счет дополнительного медицинского страхования работников. Заключение договора добровольного медицинского страхования на оказание медицинских услуг предприятию дает целый ряд преимуществ не только персоналу, но и для самого предприятию. Что же дает дмс организациям? Во-первых, лояльность работников к компании и, как следствие, уменьшение так называемой «текучки кадров». Качественное медицинское обслуживание решает проблемы предприятий, связанные с производственными травмами или заболеваниями сотрудников. Предупреждая самые частые случаи потребности в медицинской помощи вы повышаете производительность труда всего коллектива. Кроме того, компаниям, занимающимся пассажирскими и грузовыми перевозками, страховые компании могут предложить индивидуальные программы медицинского страхования, предусматривающие договор на предрейсовый медицинский осмотр водителей. Еще одним весомым плюсом программ дмс является то, что внедрив систему добровольного медицинского страхования сотрудников, организация получает значительные налоговые льготы. Гибкие программы дмс различных страховых компаний учитывают все нюансы бизнеса клиента и имеется возможномть подобрать подходящий вариант для любой организации. 

3.Программа  «Реабилитационное лечение». Страховая  программа «Реабилитационное лечение»  ориентирована на корпоративных  клиентов и позволяет работодателям  оптимизировать организацию процесса  оздоровления сотрудников, эффективно  используя финансовые ресурсы  на основе анализа потребностей  работников в профилактике хронических  заболеваний. «Программы добровольного медицинского страхования являются необходимым дополнительным источником финансирования социально значимых программ по реабилитации граждан после острых заболеваний и обострений хронических заболеваний, поскольку выделяемые на них средства социального страхования явно недостаточны. Программа добровольного медицинского страхования «Реабилитационное лечение», дает возможность дополнительного финансового обеспечения восстановительного лечения сотрудников.

4.Программа  “Доктор РЕСО”. Срок действия  договора – 1 календарный год.  Возраст застрахованных лиц –  от 1 года до 75 лет. Договор заключается  на основе заполненной медицинской  анкеты и вступает в силу  через 15 дней после подписания  и оплаты. Страхователь выбирает  категорию поликлиник (1, 2 или 3), где  он сможет обслуживаться в  рамках базовой программы (прием врача в поликлинике , помощь на дому ,скорая помощь),а дополнительно к базовой программе в полис можно включить стоматологию, диспансеризацию и экстренную стационарную помощь.

Услуги  помощи на дому и скорой помощи оказываются в пределах административных границ города. Возможность воспользоваться услугой стационарной помощи появляется у застрахованного спустя 1 месяц от начала действия договора. Полис Доктор РЕСО открывает двери 90 лучших лечебных городских заведений (Санкт-Петербург). Дается гарантия визита к врачу-специалисту в ближайшее время от дня обращения. Круглосуточная медицинская диспетчерская служба экономит время на запись к нужному специалисту. Страховая сумма не ограничена в денежном эквиваленте – страховая компания покрывает все необходимые медицинские расходы в рамках программы. Стоимость договора остается неизменной в течение года страхования даже при оплате в рассрочку. Нет ограничения по количеству обращений.

5.ОСАО "Ингосстрах". Компания  предлагает медицинское обслуживание в современной многопрофильной клинике. В клинике есть:

1. Прямой доступ в поликлинику – можно напрямую обращаться в поликлинику минуя диспетчерскую службу, что сэкономит время;

2. Широкий  спектр поликлинических услуг  - все виды диагностики, как  лабораторной, так и функциональной можно пройти в одном месте;

3. Квалифицированные  специалисты;

4. Постоянный  контроль качества обслуживания;

5. Современное  оборудование, на котором могут  провести любую диагностику;

6. Соотношение  цены и качества;

7. Работа 7 дней в неделю без выходных. 

В клинике работают 4 отделения:1. терапевтическое 2. хирургическое 3.диагностическое 4.отделение помощи на дому.

Программа может быть 2-х видов:

1.Поликлиника, специализированная стоматология.

2. Поликлиника, специализированная стоматология, экстренная стационарная помощь (включая скорую медицинскую ).

4.Страхование граждан, выезжающих за рубеж.

    Является добровольным видом  страхования, однако наличие полиса  страхования медицинских расходов  выезжающих за рубеж (ВЗР) является  обязательным требованием для  получения визы в ряд стран  (страны Шенгенского соглашения и др.)

    За пределами России стоимость  медицинских услуг может быть  настолько высока, что не каждый  россиянин, выезжающий за рубеж  в командировку или частную  поездку, в состоянии оплатить  ее. Поэтому страхование выезжающих за рубеж является просто жизненной необходимостью, т.к. заболеть или попасть в несчастный случай может каждый. Кроме того, некоторые страны вообще не выдают визы туристам, которые не имеют медицинской страховки.