Медицинское страхование. Особенности обязательного медицинского страхования

Содержание:

1. Введение                                     стр. 3

2. Особенности  обязательного медицинского страхования.            стр. 5

3 .Добровольное  медицинское страхование              стр. 14

4. Страхование  граждан, выезжающих за рубеж    стр. 22

5. Заключение.          стр. 30

6. Список литературы.                                                                                   стр. 31

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Введение.

    Согласно Закону Российской Федерации  от 28 июня 1991г. № 1499-1 «О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации» (в редакции от 2 апреля 1993 г.)

О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 (в  редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. №4741-I) (с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.,27 июля 2006 г., 29 декабря 2006 г., 23 июля 2008 г., 18,24 июля 2009 г.) - Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование осуществляется  в двух видах: обязательном  и добровольном.

В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

    Страхователями при обязательном  медицинском страховании являются  органы исполнительной власти  субъектов Российской Федерации  и органы местного самоуправления - для неработающего населения;  организации, физические лица, зарегистрированные  в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной  практикой, адвокаты, физические  лица, заключившие трудовые договоры  с работниками, а также выплачивающие  по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые  в соответствии с законодательством  Российской Федерации начисляются  налоги в части, подлежащей  зачислению в фонды обязательного  медицинского страхования, - для  работающего населения.

    Страхователями при добровольном  медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие  гражданской дееспособностью, или  (и) предприятия, представляющие  интересы граждан.

    Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие  медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

    Медицинскими учреждениями в  системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические  учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие  медицинскую деятельность как  индивидуально, так и коллективно.

    Медицинское страхование осуществляется  в форме договора, заключаемого  между субъектами медицинского  страхования. Субъекты медицинского  страхования выполняют обязательства  по заключенному договору в  соответствии с законодательством  Российской Федерации. Договор  медицинского страхования является  соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

     Договор медицинского страхования  должен содержать:

наименование  сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых  взносов;

перечень  медицинских услуг, соответствующих  программам обязательного или добровольного  медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

    Форма типовых договоров обязательного  и добровольного медицинского  страхования, порядок и условия  их заключения устанавливаются  Советом Министров Российской  Федерации. 

    Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не  установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

    В период действия договора  добровольного медицинского страхования  при признании судом страхователя  недееспособным либо ограниченным  в дееспособности его права  и обязанности переходят к  опекуну или попечителю, действующему  в интересах застрахованного.

    Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского  страхования или который заключил  такой договор самостоятельно, получает  страховой медицинский полис.  Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного.

    Форма страхового медицинского  полиса и инструкция о его  ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации. 

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.

2.Особенности обязательного медицинского страхования.

    Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает  всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Обязательное  медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти. Медицинское обслуживание осуществляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом или в ее  субъектах.  В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее именуется - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

    В рамках базовой  программы осуществляется также  проведение мероприятий по профилактике  заболеваний, включая диспансерное  наблюдение здоровых детей; 

    Базовая программа  осуществляется за счет средств  обязательного медицинского страхования. 

    Отношения субъектов  (участников) обязательного медицинского  страхования регулируются законодательством  Российской Федерации. 

    Базовая программа  реализуется на основе договоров,  заключаемых между субъектами (участниками)  обязательного медицинского страхования. 

    Медицинская помощь  в рамках базовой программы  предоставляется гражданам на  всей территории Российской Федерации  в соответствии с договорами  обязательного медицинского страхования.

    Базовая программа содержит основные  гарантии амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощи, предоставляемой  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой  формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение  которых должно финансироваться  за счет средств федерального  бюджета,  бюджетов субъектов  РФ или муниципальных образований.  На основе базовой программы  в субъектах Российской Федерации  разрабатываются территориальные  программы, объем предоставляемых  услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

    В Постановление Правительства РФ от 05 декабря 2008 г. N 913 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год" дана характеристика территориальной программы.

    Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - Программа) определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает условия оказания, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.

    Органы государственной власти  субъектов Российской Федерации  в соответствии с Программой  разрабатывают и утверждают территориальные  программы государственных гарантий  оказания гражданам бесплатной  медицинской помощи на 2009 год  (далее - территориальные программы), включающие в себя территориальные  программы обязательного медицинского  страхования.

    В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, оказываемой федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, а также медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.

Территориальные программы могут определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской  помощи.

II. Виды и условия оказания медицинской помощи

В рамках настоящей Программы бесплатно  предоставляются:

• первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

    Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России  следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.