Медицинское страхование как вид страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет  средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой  в рамках программ обязательного  медицинского страхования;

6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах  управления обязательного медицинского  страхования.

     Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

       С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов⁷.

       Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

     Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации".⁸

     Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы)⁹.

      Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

      Добровольное медицинское страхование обеспечивает страховую защиту социально значимых интересов граждан, связанных с расходами на восстановление здоровья, а также значимым источником финансирования здравоохранения в России.

    Согласно данным Минздравсоцразвития России расходы всех государственных источников финансового обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 году, включая средства системы ОМС, составили 1 378,6 млрд. рублей. При этом расходы на оплату медицинских услуг страховщиков по договорам ДМС как дополнительный источник финансирования медицинской помощи составили более 4,5% от этой суммы.¹⁰ Это доказывает значимость ДМС не только в решении вопросов социальной защиты граждан, но и в выполнении государственных задач охраны здоровья населения как самостоятельного источника финансирования здравоохранения в России.

      Рынок ДМС находится в постоянном динамичном развитии, несмотря на кризисные явления в экономике России, по оценкам экспертов прирост рынка и в 2010г. составит около 10%.

      Реализация программ ДМС существенно отличалась от исполнения других договоров коммерческого страхования, поскольку, принимая на страхование социальные риски физических лиц (застрахованных), связанные с их возможными расходами на оплату медицинской помощи, страховые выплаты в соответствии с нормами законодательства о медицинском страховании производились медицинским организациям, непосредственно оказывающим медицинскую помощь.

     С 1 января 2011 года схему организации ДМС, сложившуюся за последние почти 20 лет и достигшую высоких количественных показателей развития, внесены существенные изменения, последствия которых только предстоит оценить, и противоречия, разрешать которые придется в самое ближайшее время. 

     Деятельность ДМС осуществляется исключительно в соответствии с общими правилами регулирования договоров страхования, предусмотренными нормами Главы 48 Гражданского кодекса РФ¹¹ и Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

3 СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО И ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ВИДОВ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных  видов страхования. В современных  социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит  именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного  сервисного обслуживания.

В последнее время в нашей  стране значительно увеличился интерес  к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатной медицинской  помощи не соответствует мировым  стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы  и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди  к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных  препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно  сейчас практически невозможно. Простое  обращение в районную поликлинику  превращается для многих в откровенную  пытку. Единственное решение этой проблемы – это ДМС, значительно расширяющее  перечень медицинских услуг, а главное  – повышающее их качество.

Опыт развитых стран доказывает, что именно ДМС – наиболее эффективный  механизм финансирования медицины. Тем  не менее, развитие ДМС в нашей  стране, несмотря на большой потенциал, наталкивается на определенные преграды.¹²

Если приобретение полиса ДМС в  крупных городах дает возможность  получать медицинское лечение более  качественно: можно пойти в хорошую  дорогую клинику, где медицинский  персонал тщательно следит за каждым пациентом. То в регионах низкая конкуренция  на рынке приводит к росту цен  на медицинское обслуживание, при  этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. И, наконец, ограничиваются масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы. При этом, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, ухудшается. Более того, ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую.

Российская система добровольного  медицинского страхования требует  реформирования с учетом современного состояния материально-технической  базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той  финансовой помощи, которая оказывается  государством отечественным медицинским  учреждения. Именно ДМС должно стать  мощным инструментом повышения эффективности  российского здравоохранения¹³.

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации  по созданию Концепции развития здравоохранения  Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение  не только государственных, но и частных  расходов на здравоохранение. Расходы  государства на здравоохранение  к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные  расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней  на душу населения сократится с 4-5 раз  до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства в  области тарифов отчислений в  социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов  для планирующегося значительного  вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России¹⁴.

4. Принятие закона о государственных  гарантиях оказания гражданам  РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой  (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами.

6. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается  вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между  Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

       7. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

       В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения¹⁵.