Действия со страховым договором

Страховщик, в  свою очередь, осуществляет ряд действий, имеющих своей конечной целью  выполнение основной его обязанности  по договору страхования — осуществление  страховой выплаты. Такие действия в практике страхования принято называть ликвидацией последствии  страхового случая. Они включают ряд этапов:

1) установление  факта страхового случая;

2) расчет размеров  ущерба и страховой выплаты;

3) осуществление  страховой выплаты;

4) принятие мер по возврату сумм, выплаченных в связи со страховым случаем.

Для установления факта страхового случая страховщик должен выяснить следующее:

а) по какой причине  был нанесен ущерб, входит ли она  в перечень страховых рисков;           

б) не явились ли причиной наступления страхового случая обстоятельства, за последствия которых страховщик не несет обязательств по договору;

в) произошло  ли событие, повлекшее за собой причинение ущерба, в период действия ответственности  страховщика по договору;

г) нанесен ли ущерб именно имущественным интересам, являющимся объектом данного договора страхования;

д) произошло  ли данное событие в тех помещениях или в том регионе, которые  являются местом страхования.

Для выяснения  данных обстоятельств страховщик проводит расследование обстоятельств случившегося, а страхователь (выгодоприобретатель) должен помогать страховщику в этом. В условиях договора обычно оговаривается конкретно, в чем должно заключаться содействие страхователя или выгодоприобретателя в проведении расследования (например, до прибытия представителя страховщика сохранять место происшествия в неизменном виде, обеспечить допуск страховщика на место страхового случая, предъявить страховщику поврежденное имущество или остатки от него, предоставить ему документы, необходимые для изучения обстоятельств случившегося, и т. п.). При необходимости страховщики могут запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, банков, медицинских учреждений и других предприятий, учреждений и организаций, располагающих необходимой информацией.       

Гражданским кодексом РФ установлены следующие основания  для освобождения страховщика от обязанности произвести страховую  выплату⁶:

1) если страховой  случай наступил вследствие умышленных  действий страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного (за исключением случаев, когда условия договора личного страхования, действовавшего не менее двух лет, предусматривают обязанность страховщика произвести страховую выплату в связи со смертью застрахованного и она наступила в результате самоубийства; когда условия договора страхования ответственности предусматривают обязанность страховщика произвести страховую выплату за причинение вреда жизни или здоровью страхователем или застрахованным и такой случай произошел по вине ответственного за него лица);

2) если страховой  случай по договору имущественного  страхования произошел вследствие  грубой неосторожности страхователя  или выгодоприобретателя (т. е.  таких действий, когда лицо, их  совершающее, не предвидело общественно опасных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть) — при условии, что освобождение страховщика от обязанности произвести страховую выплату по данной причине предусмотрено соответствующим законом (в частности, в соответствии с Кодексом торгового мореплавания РФ, ст. 265, страховщик в договорах морского страхования освобождается от обязанности выплачивать страховое возмещение за убытки, причиненные по грубой неосторожности страхователя, выгодоприобретателя или их представителей);

3) при несообщении  страхователем страховщику или  его представителю в установленных  законом случаях и в оговоренные  сроки о наступлении страхового  случая, если не будет доказано, что страховщик своевременно  узнал о нем и без такого сообщения либо что отсутствие у страховщика сведений о страховом случае не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату.

Если будет  принято решение о возможности  произвести страховую выплату, страховщиком или уполномоченным им лицом составляется страховой акт, где описываются время, место, причины, обстоятельства и последствия страхового случая, а затем осуществляется расчет размеров ущерба и страховой выплаты. Порядок определения размеров ущерба от страхового случая и страховых выплат в значительной степени зависит от конкретного вида страхования и условий договора. При этом стороны должны исходить из требований действующего законодательства.

Размер страхового возмещения в имущественном страховании  определяется исходя из величины ущерба, понесенного страхователем или  выгодоприобретателем в результате страхового случая. При этом ущербом  считается: в страховании имущества  — убытки, причиненные застрахованному имуществу; в страховании предпринимательского риска — убытки от предпринимательской деятельности; в страховании гражданской ответственности — суммы, которые в соответствии с действующим законодательством обязан выплатить страхователь (застрахованное лицо) потерпевшему. Кроме того, в сумму страховой выплаты по договорам имущественного страхования страховщик обязан включить расходы, понесенные в целях уменьшения убытков от страхового случая, если данные расходы были необходимы или были произведены для выполнения указания страховщика, даже если принятые меры оказались безуспешными. Договоры страхования могут также предусматривать возмещение затрат на определение причины и обстоятельств страхового случая и размеров ущерба от него; выяснение степени вины лиц, причастных к делу; защиту интересов страхователя или застрахованного лица.

В то же время  страховщик освобождается от возмещения убытков, которые возникли вследствие умышленного непринятия страхователем (выгодоприобретателем) разумных и  доступных ему мер по уменьшению возможного ущерба. Величина страховых выплат

 не может  превышать установленной договором  страховой суммы. Исключением  и этого принципа является  случай возмещения расходов осуществленных  в целях предотвращения или  уменьшения размеров убытков от страхового случая. Такие расходы возмещаются пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости независимо оттого, что вместе с возмещением других убытков они могут превысить страховую сумму.

В случае если страховая  сумма по договорам страхования имущества или предпринимательского риска была установлена ниже страховой стоимости, страховщик обязан возместить  страхователю (выгодоприобретателю) часть понесенных убытков пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости. Например, страховая стоимость застрахованного имущества -1 млн. руб., страховая сумма по договору страхования - 700 тыс. руб. Сумма ущерба в результате наступления страхового случая - 500 тыс. руб. Тогда соотношение между страховой суммой и страховой стоимостью составит 70% (700 тыс. руб.: 1 млн руб.), а сумма страхового возмещения - 350 тыс. руб. (70% от 500 тыс. руб.).

Этот метод  называется системой пропорциональной ответственности. Он является основным в большинстве видов страхования  имущества, поскольку стимулирует страхователей к тому, чтобы они заключали договоры страхования на страховые суммы, равные страховой стоимости, ибо в противном случае страховое возмещение окажется ниже величины ущерба, вызванного страховым случаем. Однако договором страхования может быть предусмотрен более высокий размер страхового возмещения, но не превышающий величины страховой стоимости. Так, например, возможно применение системы первого риска, в соответствии с которой страховое возмещение выплачивается в размере страхового ущерба, но не выше страховой суммы (лимита ответственности). Например, в вышеприведенном примере размер страхового возмещения в случае использования данной системы составит 500 тыс. руб. Система первого риска чаще всего используется при страховании ответственности.

Кроме того, в  ряде случаев применяется система  предельного страхового возмещения, при которой возмещается ущерб, рассчитываемый в виде разницы между  страховой суммой и фактически достигнутым  результатом. Например, при страховании  Франшиза   на случай неполучения прибыли страховое возмещение будет определяться как разность между ожидаемой прибылью и ее фактической суммой в период проведения страхования. Данная система нередко используется при страховании предпринимательских рисков.

Размеры страховых выплат зависят также от того, предусмотрена ли в договоре франшиза и каков ее размер. Франшиза — это условие договора страхования, в соответствии с которым страховщик освобождается от возмещения убытков в установленном размере. Франшиза может быть условной и безусловной.

При применении условной франшизы в случаях, когда  величина ущерба в результате наступления  страхового случая оказывается меньшей  или равной размеру франшизы, страховщик освобождается от обязанности осуществлять страховую выплату. Если же сумма ущерба превышает величину франшизы, страховщик возмещает ущерб в размере, который не зависит от того, что договор заключен с франшизой. Например, если размер франшизы составляет 10 000 руб., то при ущербе до 10 000 руб. страховое возмещение не выплачивается, а свыше 10 000 руб. оно выплачивается в полном объеме независимо от условия о применении франшизы. Такая франшиза дает возможность страховщику не осуществлять страховых выплат при сравнительно мелких убытках, что позволяет ему добиться экономии на расходах по расследованию обстоятельств наступления страхового случая.

Условие о безусловной  франшизе предусматривает, что при  расчете величины страховой выплаты  сумма ущерба уменьшается в оговоренном  размере независимо от того, каков  был ущерб. При этом обеспечивается заинтересованность страхователя или выгодоприобретателя в недопущении страхового случая и уменьшении потерь от него.          

Франшиза может  устанавливаться следующими способами:

а) в фиксированных  денежных единицах (например, франшиза -1000 руб., страховой ущерб - 5000 руб., тогда страховое возмещение составит: 5000 руб. - 1000 руб. = 4000 руб.>;

б) в процентах  от суммы ущерба (например, франшиза - 10%, страховой ущерб - 5000 руб., тогда  страховое возмещение составит 90% от 5000 руб., т. е. 4500 руб);

в) в процентах  от страховой суммы (например, франшиза - 10%, страховая сумма - 20 000 руб., страховой  ущерб - 5000 руб., тогда франшиза составит 10% от 20 000 руб., т, е. 2000 руб., а страховое  возмещение — 3000 руб.).

В случае если страхователь заключил договор страхования имущества или предпринимательского риска с несколькими страховщиками на сумму, превышающую в общей сложности страховую стоимость, каждым из страховщиков выплачивается     страховое возмещение в такой части от общей величины страховой выплаты, причитающейся страхователю (выгодоприобретателю) в связи со страховым случаем, какую составляет страховая сумма по соответствующему договору по отношению к общей величине страховой суммы по всем договорам, заключенным в отношении данного объекта. Аналогично в страховании ответственности в случаях, когда ответственность одного и того же лица за последствия одних и тех же действий застрахована у нескольких страховщиков, каждый из них должен выплатить свою часть страхового возмещения, рассчитанную так, чтобы совокупная сумма выплат со стороны всех страховщиков не превысила фактически имевший место ущерб, возникший в результате страхового случая, а также дополнительно возмещаемые в соответствии с условиями страхования расходы.

В большинстве  видов личного страхования страховое обеспечение выплачивается независимо от сумм, причитающихся страхователю, застрахованному лицу или выгодоприобретателю по другим договорам страхования, по социальному страхованию и социальному обеспечению, а также в порядке возмещения вреда. При этом размеры страхового обеспечения определяются только условиями конкретного договора независимо от величины понесенного ущерба. В таких договорах обычно устанавливаются размеры страховых выплат в процентах от страховой суммы (реже в абсолютных суммах) в зависимости от обстоятельств случившегося (т. е. от того, доживет ли застрахованный до определенного возраста или умрет в период действия договора; в чем выразилось повреждение его здоровья в результате несчастного случая; какую группу инвалидности он получил; какое число дней был нетрудоспособен и т. п.). Исключением является медицинское страхование, размеры страхового обеспечения по договорам которого не могут превышать фактических затрат, требующихся для предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в том или ином лечебном учреждении.

2.3 Расчет  страхового возмещения в личном  страховании

При определении  размеров страховой выплаты страховщик обращает внимание также на своевременность  получения им причитающихся взносов. Если по договору страхования, предусматривающему уплату страховой премии в рассрочку, страховой случай наступил до поступления от страхователя очередного страхового взноса, срок уплаты которого уже наступил, страховщик вправе при определении размера страховой выплаты зачесть сумму просроченного страхового взноса. Документами, на основании которых производится страховая выплата, являются договор страхования, заявление страхователя или выгодоприобретателя о страховом случае и страховой акт. Срок, в течение которого страховщик обязан осуществить страховую выплату, устанавливается в договоре страхования. Обычно в нем предусматривается, что исчисление данного срока начинается с момента окончания страховщиком расследования обстоятельств страхового случая и принятия решения о возможности осуществления страховой выплаты и ее величине. В то же время в практике проведения страховых операций нередки случаи, когда данная работа может сильно затянуться. В такой ситуации стороны могут договориться об осуществлении авансовых выплат с окончательным расчетом после выяснения всех причин страхового случая и величины ущерба. При несоблюдении страховщиком установленных в договоре сроков осуществления страховых выплат он уплачивает предусмотренный законодательством штраф, рассчитываемый исходя из суммы страховой выплаты, числа дней просрочки и учетной ставки Банка России.