Медицинское страхование: российский и зарубежный опыт

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права  застрахованных в системе медицинского страхования в части получения  медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись  при организации медицинского страхования  в нашей стране, является недостаточность, а по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных.

Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения  в отдельных поликлиниках и территориях. Средними показателями здесь не обойдешься. В свою очередь для долгосрочного страхования, особенно группового, требуется огромный объем информации.

Например, необходимы данные для разработки таблицы выбытия  застрахованных (таблицами смертности не обойдешься), данные о закономерностях роста стоимости лечения по возрастам и т.д.

Это связано с рядом  объективных и субъективных причин – нестабильность экономики, инфляция, отсутствие у предприятий необходимых  средств, а также понимания важности данного вида обслуживания нехваткой  методик актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т.п. Вместе с тем следует ожидать, что серьезные российские страховые компании рано или поздно обратят внимание на этот преобладающий в западных странах вид медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования  – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для  этого необходима диверсификация медицинской  страховой деятельности, благодаря  которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о  собственном здоровье и при необходимости  активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из- за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно- диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских  учреждений различных форм собственности  оказывает положительное влияние  на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются  условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее  время федеральные стандарты  медицинской помощи разрабатываются  с учетом лучших достижений медицинской  науки и включают значительное число  манипуляций, необходимых для более  точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские  стандарты должны быть ориентированы  на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность  застрахованного пациента (потребителя  медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи.

Но одновременно с  получением лечебно-диагностических  процедур, непосредственно относящихся  к объёму оказанной медицинской  помощи, пациент получает и немедицинские  услуги по обеспечению социального  и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансирование медицинских  программ более высоких уровней  осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.

Финансовые затраты, насколько  это возможно в действующих экономических  условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.

Тарифы в страховании  рассчитываются таким образом, чтобы  обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права  застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Использованная литература:

 

1. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.

2. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.

3. Мир медицины, №6 за 1997 год, Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования.

4. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., 1994.

5. Типовые правило обязательного медицинского страхования. Письмо федерального фонда ОМ Сот 28.06.94, № 3-1354.

6. Селиверстова О.А. "Учет отчислений в фонды ОМС и Фонд занятости "//Главный бухгалтер, 1996, №4.

7. Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Утверждена Постановлением Правительства РФ от 11.09.98, №1096.

8. Основы страховой деятельности: Учебник/отв.ред. проф. 
Т.А.Федорова. – М.: БЕК, 2001, с.341

9. Четыркин Е.М. Медицинское страхование за Западе и в 
России//Мировая экономика и международные отношения 2000 № 12, с.93.