Медицинское страхование: российский и зарубежный опыт

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации  предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования  либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при  обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Тема внедрения медицинского страхования в нашей стране достаточно новая, интересная и актуальная, поскольку  касается каждого человека. Основной проблемой является низкий тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование, общее экономическое неблагополучие в стране и другие причины, тормозящие процесс реализации закона о медицинском страховании.

4. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования

Медицинское страхование  широко развито в большинстве  стран мира. Изучение опыта других стран (не с целью его копирования, а с целью учета достоинств и недостатков при создании национальной системы медицинского страхования) может помочь избежать некоторых ошибок. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, видимо, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Практически везде или прошли, или осуществляются, или обсуждаются возможные реформы, затрагивающие те или иные принципы и аспекты организации системы. Однако в этих реформах можно выделить несколько общих целей, достижение которых ставится во главу угла как политиками, так и организаторами и практиками здравоохранения.

Решение сходных проблем и достижение одинаковых целей осуществляется по-разному. Одни страны пытаются изменить основную систему организации здравоохранения (переход к национальному всеобщему  обязательному медицинскому страхованию  от добровольного страхования в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России и странах Центральной и Восточной Европы). Другие страны сохраняют действующую систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). Для развивающихся стран характерно введение всеобщего обязательного медицинского страхования на государственном уровне. В экономически развитых странах в связи с особым вниманием, уделяемым правам человека, достаточно широко обсуждается вопрос о предоставлении гражданам большего выбора за счет расширения добровольного медицинского страхования. Однако пока ни в одной стране не произошло сокращения программ обязательного медицинского страхования.

Теоретически, чем больше страховых  компаний действует на рынке медицинских  услуг, предлагая различные программы, тем выше уровень конкуренции  между ними и тем больше свобода  выбора для граждан. Однако на практике зачастую выбор для отдельно взятого гражданина может быть весьма ограничен, т.к. его доходы могут не позволить оплатить часть страховых программ. Лишь более богатые и хорошо оплачиваемые граждане действительно будут иметь свободу выбора. Именно эта причина является одной из основных, заставляющих большинство стран искать пути обеспечения базовых минимальных наборов услуг и условий их оказания для всех граждан одинаково, независимо от каких бы то ни было условий. Даже в странах, в которых страхование осуществляется несколькими независимыми страховыми компаниями (Германия, Франция, Япония), государство регулирует почти всеобщую равную доступность базовой корзины медицинских услуг. Исключение по-прежнему составляют США, где идеи социальной справедливости при медицинском страховании поддерживаются лишь некоторыми специалистами и политиками. Особенно ярко принципы солидарности и равенства проявляются в странах Северной Европы, где политики и организаторы здравоохранения используют их в качестве основных. В апреле 1991 года федерация окружных советов Швеции после экспериментальной апробации приняла решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения и врача на всей территории страны. Похожее решение приняла федерация окружных советов Дании. В Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста, хотя лишь в определенном медицинском центре и больнице.

Анализ различных систем здравоохранения позволяет сделать  заключение, что, несмотря на существующие в отдельных странах особенности  организации медицинского страхования, системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют существенные общие черты. Основным условием существования обязательного медицинского страхования является не столько социально-политическая, сколько экономическая система.

Расчеты, проведенные зарубежными  специалистами, показывают, что в  настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском  страховании, является наиболее эффективной  с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. В настоящее время медицинское страхование является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения.

В экономико-социальном отношении  переход на страховую медицину в  России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и  работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходим переход здравоохранения на путь страховой медицины. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения.

Для  работы  в   многоуровневой   системе   медицинского   страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского  страхования (ДМС). Согласно законодательству Германии, около 90%  всего населения Германии охвачено  обязательным  медицинским  страхованием.  Лишь  на  незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными  доходами), не распространяется обязанность в  силу  закона  страховать  свое  здоровье. Если  застрахованный  в  больничной  кассе  хочет  получать  расширенный  по сравнению с программой ОМС объем медицинских и  сервисных  услуг,  он  может заключить  со  страховой  компанией  договор  дополнительного   медицинского страхования.

Опыт  Германии  показывает, что  система  ОМС  эффективно  функционирует  при  наличии  трех   субъектов страхования (страхователя, страховщика –  больничной  кассы  –  медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в  Германии,  страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС)  успешно  сочетают  функции по прикреплению на обслуживание населения,  сбору  и  аккумуляции  страховых взносов,   заключению   договоров   на   медицинское   обслуживание    своих застрахованных с лечебными учреждениями  и  частнопрактикующими  врачами,  а также  напрямую  оплачивают  медицинским  учреждениям  стоимость   оказанных гражданам медицинских услуг.  Подобное  сочетание  функций  позволяет  четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления  менее  громоздкой и  более  эффективной,  а  также  значительно  снизить  расходы  на  нее.  В настоящее время и в  России  представляется  возможным  переложить  функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные  фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы  ОМС  и  упростить механизмы внутреннего и  внешнего  контроля.  Единая  система  ОМС  позволит также обеспечить  на  практике  право  застрахованного  на  свободный  выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

      Для   современной   России   чрезвычайно   важно   обеспечить    права застрахованных  в  системе   медицинского  страхования  в   части   получения

медицинских  услуг  необходимого  объема  и   качества.   Кроме   разработки

нормативной   базы,   обеспечивающей   права   застрахованных,    необходимо определить   конкретные   механизмы    компенсации    причиненного    ущерба пострадавшим.  Одновременное  с  этим  введение  обязательного   страхования профессиональной  ответственности  врачей  позволит  обеспечить  защиту   не только прав пациента, но и  защиту  профессиональных  и  имущественных  прав медработников.

От общих  принципов  медицинского  страхования  за  рубежом  России  не мешало   бы   перенять   опыт   работы   специалистов-актуариев   (страховых математиков). Для правильной организации и  надежного  ведения  дела  помимо решения различных организационных и  правовых  проблем  требуется  серьезная работа  актуариев  –  это  разработка  условий  страхования   и   конкретных страховых  схем,  обоснование  размеров  премий   и   тарифов   страхования, определение  суммы  резервов,   проведение   актуарной   оценки   группового страхования, т.е. проводить проверку адекватности накоплений  обязательствам страховой компании пере застрахованными.

Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а также, безусловно, расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

В мире сложилось несколько  моделей национального здравоохранения. США придерживаются индивидуалистской  модели, при которой незначительный по объему оказываемой медицинской  помощи государственный сектор здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования. Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную помощь и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинское страхование, частное, осуществляется двух видах – коллективном и индивидуальном. Причем каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится кроме кого в индивидуальном порядке застраховаться на случай болезни и застраховать членов семьи. ОМС, как элемент государственных гарантий предоставления медицинской помощи, отсутствует. Существующее государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории работников: государственных служащих, чинов полиции, военнослужащих. Страховщиками выступают частные компании, страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета.