Синдром, симптом, фактор в нейропсихологии

    Понятие «фактор» имеет принципиальное значение для всей теоретической концепции  отечественной нейропсихологии. Под  фактором А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному.

    Таким образом, в понятие «фактор» входят и те локальные физиологические  процессы, которые протекают в  определенных синдромообразующих мозговых структурах. Нарушения этих процессов локальной нейродинамики, которые не могут не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и являются непосредственной причиной нарушений работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Следовательно, фактор — это структурно-функциональная (или морфофизиологическая) единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома.[5]

    В целом в Луриевской нейропсихологии выделены три уровня анализа (или описания) нейропсихологических факторов:[6]

    1)  морфологический (указание на те мозговые образования, поражение которых вызывает определенный нейропсихологический синдром);

    2)  физиологический, функциональный (указание  на те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых образованиях и объединяются в единую функциональную систему, ответственную за психическую функцию и ее нарушения);

    3)  психологический (указание на  ту роль, которую играет данный  фактор в осуществлении различных  психических функций).

    Нейропсихологические  факторы имеют и другие формы (уровни) организации: биохимический, генетический и др. (Е. Д. Хомская, 1999).

    На  основании синдромного анализа, или изучения структуры различных  нейропсихологических синдромов, возникающих  при локальных поражениях мозга  взрослого человека, можно выделить следующие типы факторов.

    1. Модально-специфические факторы, связанные с работой корковых отделов различных анализаторных систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изучались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в первую очередь. Именно они послужили основой для формирования самого понятия «фактор».

    2. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой неспецифических срединных структур мозга. Сюда входит целая группа факторов, имеющих отношение к разным уровням (и разделам) неспецифической системы головного мозга.

    3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий головного мозга. Данные факторы отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных анализаторных систем, процессы переработки информации, уже преобразованной в коре больших полушарий. Эти факторы связаны с работой двух основных комплексов третичных полей: префронтального (конвекситального) и височно-теменно-затылочного. (зоны ТРО).

    4.  Полушарные факторы, связанные с работой всего левого или правого полушария мозга. Изучение полушарных факторов началось в нейропсихологии сравнительно недавно в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга. Данные факторы являются интегративными, характеризуя работу всего полушария в целом, а не отдельных зон (регионов) мозга, как описанные выше региональные факторы. Необходимость выделения таких факторов объясняется хорошо установленным фактом функциональной неоднородности, неравнозначности вкладов левого и правого полушарий в мозговую организацию высших психических функций (и прежде всего речевых). [7] 
 
 
 
 
 

    1.3.Симптом.

    С понятием "фактор" не менее тесно, чем синдром, связано понятие "симптом". Как правило, оно употребляется  в двух смыслах, соответствующих  этапам самой процедуры нейропсихологического  обследования больного. На первом этапе  предварительной ориентировки в  общем состоянии у больного психических  функций устанавливается проявление их недостаточности в виде речевых расстройств, нарушений движений и т. д. В этом смысле симптом есть внешнее проявление функционального дефицита. Учитывая сказанное выше о многозвеньевой структуре функции, следует отметить, что на этом этапе исследования симптом проявления дефицита психической функции является многозначным, то есть может свидетельствовать о широкой зоне поражения мозга и не является дифференцированным критерием топики очага поражения. Кроме симптомов "выпадения" могут иметь место симптомы раздражения зон мозга (например, слуховые обманы при воздействии патологического процесса на височные структуры). На следующем этапе проводится целенаправленное изучение симптомов, их нейропсихологическая квалификация с установлением нарушенного фактора, лежащего в основе формирования симптома и придающего ему "локальный" смысл.[1]

    Нейропсихологический  симптом — нарушение психической  функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга (или  вследствие иных патологических причин, приводящих к локальным изменениям в работе мозга).

    Первичные нейропсихологические симптомы — нарушения  психических функций, непосредственно  связанные с поражением (выпадением) определенного нейропсихологического  фактора.

    Вторичные нейропсихологические симптомы — нарушения  психических функций, возникающие  как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов по законам их системных взаимосвязей. [5]

    Обобщая в целом взаимосвязь понятий симптом, синдром и фактор, можно определить, что нейропсихологический синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или определенным типом мозговой дисфункции, вызванном другой, нелокальной патологией. Главной целью нейропсихологического диагностического обследования является установление закономерного сочетания нейропсихологических симптомов на основе определения синдром образующего нарушенного фактора.[1] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    2.Психологический симптом.

    Психопатологическим симптомом признается лишь то, что  может быть доказано таковым.

    Доказательство  строится на основе общепринятых законов логики (закон тождества, закон достаточного основания, закон исключенного третьего) с применением критерия достоверности (убедительности) и вероятности (с применением рассуждения по аналогии). При таком подходе существенным в доказательстве будет не нелепость утверждения, а распределение спектра вероятности правильного умозаключения пациента на основании имеющихся фактов и социокультурных условий. Согласно принципу К. Шнайдера, всегда необходимо сравнивать две логики: внешнюю логику поведения пациента и логику объяснения этого поведения самим пациентом. Тогда перед психологом ставится одна задача: доказать, на основании каких признаков он признает субъективную логику пациента идущей вразрез с внешней логикой объяснения поведения.

    Одной из наиболее широко применяемых для  разрешения этой задачи является модель дедуктивно-логических объяснений событий. Нормальное объяснение событий должно удовлетворять так называемым условиям адекватности:

    — аргументы (основания, на которые опирается  психолог или пациент), объясняющие  состояние и поведение пациента, должны быть логически корректны (т. е. не должны нарушать формальных законов  логики);

    — события, описываемые пациентом, должны иметь эмпирическое содержание. Или быть вероятными событиями при определенных допустимых обстоятельствах. Степень вероятности в клинической психологии часто определяется по принципу аналогии событие тем вероятнее, чем больше сходства видит психолог в том, о чем рассказывает пациент, с тем, что бывает с большинством других людей, а также с тем, что ему уже известно о рассказываемых вещах;

    — утверждения пациента должны быть убедительно  доказаны.

    Как видно из характеристики условий  адекватности, в клинической практике трудно найти людей, утверждения  которых могли бы удовлетворять  последнему требованию — убедительности. Кроме того, серьезным ограничением является указание на то, что оценка адекватности привязана к наличному  знанию о каких-то вещах, поскольку  знание часто является неполным и  постоянно изменяемым, конструируемым (т. е. ситуативно-условным, а не абсолютным).

    В качестве дополнительных разграничивающих признаков К. Ясперс предлагает выделять следующие:

    — наличие явно привлекающих внимание характеристик поведения и личности пациента (вычурность, демонстративность, эксцентричность);

    — внезапность их появления в относительно короткий период (при этом подобные характеристики ранее в личности и поведении человека не присутствовали);

    — появление дополнительных позитивных или негативных продуктов психической  деятельности, а также соматических явлений, которые сопровождаются различными необычными толкованиями;

    — снижение уровня критичности (частичная, отсроченная, вплоть до отсутствия). [3]

    Классические  исследования локализации психических  функций в коре головного мозга, пользовавшиеся наблюдениями над изменением поведения после ограниченных (локальных) поражений мозга, исходили из упрощенных представлений. Согласно которым нарушение той или иной психической функции (речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса), наступающее в результате разрушения определенного участка головного мозга, является прямым доказательством того, что данная функция локализована в этом (теперь разрушенном) участке мозга.

    Рассмотренные выше факты привели к коренному  пересмотру этих слишком упрошенных представлений. Естественно, что нарушение  общей чувствительности неизбежно  указывает на поражение задней центральной  извилины, равно как выпадение  части зрительного поля — на поражение  сетчатки, зрительных путей или зрительной коры. В этих случаях установить симптом — значит получить отчетливые данные о топической диагностике  поражения и тем самым о  локализации функции в нервном  аппарате.

    Совершенно  иначе обстоит дело в случаях  нарушения высших психических процессов. Если психическая деятельность является сложной функциональной системой, в  осуществление которой вовлекается  целый комплекс совместно работающих зон мозговой коры, то поражение  каждой из этих зон может привести к распаду всей функциональной системы, и, таким образом, симптом (нарушение  или выпадение той или иной функции) еще ничего не говорит о  ее локализации.

    Для того чтобы перейти от установления симптома к локализации соответствующей  психической деятельности, нужно  пройти длинный путь, важнейшим звеном которого является детальный психологический  анализ структуры возникающего нарушения  и выяснение тех ближайших  причин, вследствие которых функциональная система распалась, или, иначе говоря, дать тщательную квалификацию наблюдаемого симптома.

    Приведенные факты позволяют нам прийти к  важному заключению. Симптом нарушения  праксиса (апраксия) является признаком локального поражения мозга; однако сам по себе этот симптом еще не говорит о локализации очага. Произвольное движение (праксис) является сложнейшей функциональной системой, которая базируется на сохранности ряда факторов и опирается на совместную работу целого комплекса зон мозговой коры и подкорковых образований, причем каждая из этих зон вносит свой вклад в осуществление движения. Поэтому сложное предметное движение может нарушаться при поражении различных зон коры (или подкорковых образований), однако каждый раз оно будет нарушаться по-разному.

    Ближайшая задача исследователей сводится к тому, чтобы, изучив структуру наблюдаемого дефекта, квалифицировать симптом. Только такая работа, приводящая к  выделению основного фактора, стоящего за наблюдаемым симптомом, позволяет  прийти к заключению о локализации  очага, лежащего в основе дефекта.

    Таким образом, понятия «локализация очага» и «локализация функции» не совпадают, и для того чтобы использовать метод локальных поражений мозга  для заключения о локализации  функции (или, точнее, о мозговой организации  функциональной системы), необходимо осуществить  структурный анализ синдрома. Это  и есть основной путь нейропсихологического  исследования.[7]