Шпаргалка по нейропсихологии

В антилокализоцианизме мозг (кора больших  полушарий) трактуется как однородное (эквипотенциальное) целое, равноценное  и равнозначное для психических  функций во всех своих отделах. Степень  нарушения психической функции  не зависит от локализации поражения, а определяется только массой пораженного  мозга. Та же клиническая практика приносит достаточно наблюдений, указывающих  на возможность осуществления нарушенных функций другими отделами мозга. Порой обширные повреждения мозга  не сопровождались глубокими нарушениями  интеллекта.

История науки знает и откровенное отрицание самой возможности связывать мозг и психику, отрицание самой проблемы локализации высших психических функций. Для ученых, склонных к идеалистической философии, психика не является свойством живой материи и продуктом ее развития. Она, как и материя, существует вечно и имеет свои элементарные и сложные формы, законы и движущие силы развития.

Каждая ВПФ – функциональная система (ФС), состоящая из нескольких звеньев, каждое из которых выполняет  определенную функцию и обеспечивается работой определенных мозговых структур.

При недоразвитии одного из звеньев  нарушается работа всей ФС, но каждый раз  по-разному в зависимости от того, какое звено пострадало.

Следствие из принципа системного строения ВПФ:

3 компонента симптомокомплекса:

1. Первичный дефект  – нарушение функции, непосредственно  связанной с пострадавшим участком  мозга.

2. Вторичные дефекты  – нарушения, обусловленные системными  следствиями первичного дефекта.

3. Третичные симптомы  – компенсаторные перестройки  (позитивные и негативные).

16. Сенсорні порушення роботи зорової системи при ушкодженні периферичного, підкоркового та коркових ланок зорового аналізатора.

Первый  уровень зрительной системы — сетчатка глаза — представляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу». Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов: колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения); палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения). 
 
Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотопическая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся через различные уровни зрительной системы в первичную зрительную кору (17-е поле). Количество колбочек и палочек неравномерно распределено в разных областях сетчатки; колбочек значительно больше в центральной части сетчатки (fovea) — зоне максимально ясного зрения. Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва — области, которая называется слепым пятном (papilla n. optici). 
 
Человек относится к числу так называемых фронтальных млекопитающих, т. е. животных, у которых глаза расположены во фронтальной плоскости. Вследствие этого зрительные поля обоих глаз (т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой отдельно) перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, позволившим человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечившим точность и глубину видения (бинокулярное зрение). Благодаря бинокулярному зрению появилась возможность совмещать образы объекта, возникающие в сетчатках обоих глаз, что резко улучшило восприятие глубины изображения, его пространственных признаков. Зона перекрытия зрительных полей обоих глаз составляет приблизительно 120°. Зона монокулярного видения составляет около 30° для каждого глаза; эту зону мы видим только одним глазом, если фиксировать центральную точку общего для двух глаз поля зрения. 
 
Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым), проецируется на разные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы. 
 
В целом, участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположенные в височных отделах (темпоральные отделы), — в монокулярном зрении. Кроме того, важно помнить, что сетчатка организована и по верхненижнему принципу: ее верхние и нижние отделы представлены на разных уровнях зрительной системы по-разному. Знания об этих особенностях строения сетчатки позволяют диагностировать ее заболевания  
 
Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации сетчатки; кровоизлияния; различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка (центральное место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома). Во всех этих случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу; далее — это относительно элементарное расстройство остроты зрения (т. е. остроты светоощущения), или полей зрения (по типу скотомы), или цветоощущения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранными. Отсутствуют и более сложные зрительные расстройства. 
 
^ Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы (II пара). Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной ямке, на базальной поверхности больших полушарий головного мозга. Разные волокна зрительных нервов несут зрительную информацию от разных отделов сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков — в наружной, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней. Поражения зрительного нерва встречаются в клинике локальных поражений головного мозга довольно часто в связи с различными патологическими процессами в передней черепной ямке: опухолями, кровоизлияниями, воспалительными процессами и др. Такое поражение зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места поражения страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Важным симптомом поражения зрительного нерва является отек начала (соска) зрительного нерва (слева или справа), который может привести к его атрофии. 
 
^ Область хиазмы составляет третье звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчаток поступают в противоположное (контралатеральное) полушарие, а волокна от темпоральных половин — в ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария. Важно помнить, что волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы, а идущие от нижних отделов — нижнюю; волокна от fovea также подвергаются частичному перекресту и расположены в центре хиазмы. При поражении хиазмы возникают различные (чаще симметричные) нарушения полей зрения обоих глаз (гемианопсии) вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение разных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов гемианопсий: битемпоральной; бинозальной; верхней квадрантной; нижней квадрантной; односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны). 
 
Гемианопсия может быть полной или частичной; в последнем случае возникают скотомы (частичное выпадение) в соответствующих отделах полей зрения. Все перечисленные виды гемианопсий характерны только для поражения хиазмального уровня зрительной системы. При поражении зрительных канатиков, соединяющих область хиазмы с наружным коленчатым телом, возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия, сторона которой определяется стороной поражения. Гомонимные гемианопсии могут быть полными или неполными. Особенностью этого типа гемианопсий является то, что вследствие поражения волокон, идущих от области fovea, граница между пораженным и сохранным полями зрения проходит в виде вертикальной линии. 
 
^ Четвертый уровень зрительной системы — наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ). 
 
Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый нейрон находится в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно из сетчатки в НКТ. У человека 80 % зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчиваются в НКТ, остальные 20% идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций. 
 
НКТ, как и сетчатка, характеризуется топическим строением, т. е. различным областям сетчатки соответствуют различные группы нервных клеток в НКТ. Кроме того, в разных участках НКТ представлены области зрительного поля, которые воспринимаются одним глазом (зоны монокулярного видения), и области, которые воспринимаются двумя глазами (зоны бинокулярного видения), а также область центрального видения. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде вертикальной линии. 
 
В том случае, когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раздражает его, иногда возникают сложные синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания. 
 
Как уже было сказано выше, помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, — это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Переднее двухолмие, как известно, регулирует целый ряд двигательных рефлексов, в том числе и тех, которые «запускаются» зрительной информацией. Сходные функции выполняет и подушка зрительного бугра, связанная с большим количеством инстанций, в частности — с областью базальных ядер. Стволовые структуры мозга участвуют в регуляции общей неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей. Таким образом, зрительная информация, идущая в стволовую часть мозга, является одним из источников, поддерживающих активность неспецифической системы. 
 
^ Пятый уровень зрительной системы — зрительное сияние (пучок Грациоле) — довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, несущих зрительную информацию от разных участков сетчатки в разные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах и др.), что приводит к гомонимной гемианопсии, т. е. выпадению полей зрения (левого или правого). Из-за широкого расхождения волокон в пучке Грациоле гомонимная гемианопсия часто является неполной, т. е. слепота не распространяется на всю левую (или правую) половину поля зрения. 
 
^ Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших полушарий, расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга. Это значительная по протяженности площадь коры больших полушарий по сравнению с первичными корковыми полями других анализаторов, что отражает роль зрения в жизни человека. Важнейшим анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие IV слоя коры, куда приходят зрительные афферентные импульсы; IV слой связан с V слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует «первичный нейронный комплекс коры». 
 
17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. разные области сетчатки представлены в его разных участках. Это поле имеет две координаты: верхне-нижнюю и передне-заднюю. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки, т. е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения. 
 
В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение в передней части — периферическое монокулярное зрение. 
 
При поражении 17-го поля в левом и правом полушариях одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) возникаетцентральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле одного полушария, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне fovea, так как при этом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет различать корковую и подкорковые гемианопсии.  
 
Как правило, у больных имеется не полное, а лишь частичное поражение 17-го поля, что приводит к частичному выпадению полей зрения (скотомам); при этом участки нарушенных полей зрения по форме и величине в обоих глазах симметричны. При менее грубых поражениях 17-го поля возникают частичные нарушения зрительных функций в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсий (т. е. ощущение ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения). Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их основой.

17. Види зорових агнозій та методи їх досліджень.

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.

Виды зрительных агнозий:

1. Предметная агнозия. Возникает при поражении 18, 19 полей (нижняя часть затылочной области). В грубых случаях при двусторонних поражениях. Больной видит как будто все (поля, цветоощущение и т.д.), но он не узнает предметы. На ощупь может назвать. Ведут себя как слепые: ощупывают предметы, ориентируются по звукам. Менее грубые случаи: по картинкам не может узнать изображенные предметы или не может выполнить сенсибилизированные пробы (перечеркнутые контурные изображения), фигуры Поппельрейтора (фигуры наложены друг на друга – Больные не могут вычленить предметы), проба, когда Больной должен узнать в недорисованных рисунках предметы. Легкие нарушения: увеличиваются пороги узнавания. Фрагментарность и вычленение отдельных признаков предмета, которых недостаточно для идентификации объкта (ключ – нож). Левое полушарие поражено: ошибки по типу перечисления деталей. Правое полушарие: отсутствие самого акта идентификации (нет целостной картины).
2. Оптико-пространственная агнозия. Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок).Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх – низ. В менее грубых случаяхБольного путает лево – право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты – какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия – сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации.
3. Буквенная агнозия (символическая). При поражении левого полушария на границе височной и затылочной областей Больного не узнает буквы и цифры (символы). Пространственный фактор может быть сохранен. Могут копировать буквы, но назвать их не смогут. Больные правильно воспринимают предметы, распадается навык чтения. 
4. Цветовая агнозия. Возникает при поражении затылочной области, более точно сказать трудно. Цветоощущение сохраняется. Больные не могут соотнести цвет с предметом. При предъявлении карточек Люшера, он называет цвета, но если спросить какого цвета апельсин, он не сможет назвать. Они не могут представить себе цвет. У Больного нарушено воображение цветов. У них нарушена категорицазия цветов. Корковая слепота на цвета при нарушении цветового поля. Больные не различают цвета вообще. Амнезия на названия цветов.
5. Симультанная агнозия. Правостороннее поражение или обе стороны поражены. Затылок ближе к темени. Нарушена симультанность восприятия – нарушено восприятие нескольких предметов одновременно. Возникает атоксия взора – глаза на одном месте (неподвижны). Больные не могут перейти улицу. Страдает восприятие в целом. В жизни Больные почти недееспособны.

Лицевая агнозия. Поражение правого полушария (затылок). Потеря способности распознавать реальные лица или их изображения. Грубые случаи: не узнает своего лица, лица родственников, знакомых. Проба: лица известных людей. Легкие случаи: не узнают лица родственников на фотографиях. Может описать отдельные части лица. Нарушено восприятие эмоций, которые считываются по мимике (гнев, радость, страх, испуг, удивление). Редко встречается как отдельное заболевание, входит в другие агнозии.

Зрительную А. исследуют, предъявляя больному соответствующий предмет или изображение с предложением узнать его.

В качестве «сенсибилизированной» пробы на А. используется предъявление больному стилизованных заштрихованных или  не полностью изображенных контурных  или силуэтных фигур (рис.).

18. Праксис  і його мозкова організація. Апраксія.

Термин праксис обозначает практическое (предметное) действие. Таких действий человек осваивает великое множество: от самых простых (еда, одевание и  пр.) до сложнейших, представленных, например, профессиональными навыками и прочим.

Учение о праксисе и его нарушениях — апраксии — было создано немецким неврологом К. Липманном, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще неврологом К Вернике, впервые  описавшим моторную афазию и введшим  ее в науку.

К. Липманн подчеркивал, что праксис  — это система не только предметных, но и произвольных действий Нарушение  способности воспроизводить эти  действия носит название апраксии Принципиально  важно, что больные с апраксией  теряют способность выполнять движения и действия именно произвольно. Непроизвольно  эти же действия могут быть ими  легко выполнены Подробнее об этом будет сказано в разделе  «Апраксии».

К. Липманн обратил внимание и  на то, что для выполнения какого-либо двигательного акта необходимо совершить  серию отдельных движений, соответствующих  его общему замыслу. Такой замысел  К. Липманн назвал «идеаторным эскизом (наброском)». По существу, он представляет собой план действия, который разворачивается  в отдельные двигательные акты («кинетические  мелодии»). Чтобы действие совершилось, необходима также передача представлений  о нем в исполнительный (моторный) центр.

Таким образом, в структуру праксиса как высшей психической функции  входит три звена: идеаторное, передаточное и исполнительное.

А.Р. Лурия, основываясь на учении К  Липманна о праксисе и апраксии, существенным образом развил его. Он разделил все праксические действия на кинестетические (чувствительные) и  кинетические (двигательные), постулируя таким образом наличие двух видов  праксиса — кинестетического и кинетического.

Кинестетический праксис А.Р. Лурия обозначил как афферентный, а кинетический — как эфферентный Это уточнило понимание праксиса — как одной из высших психических функций, и апраксии — как его патологии.В «предметный» период онтогенеза ребенку, как и нашим предкам, необходимо разнообразие предметов, которыми он может оперировать. В первую очередь, это игрушки, затем — бытовые предметы, а затем и все остальные. «Королевой» игрушек, по праву, можно считать погремушку. Она стимулирует и зрительный, и слуховой гнозис, и кистевой праксис, вырабатывает направленность внимания и деятельности в целом. Не менее «великими» являются куклы, кубики и пирамидки. Это незаменимые стимулы для развивающегося гнозиса и праксиса.

Способность совершать смысловые  предметные действия без предметов (по имитации) носит название символического праксиса. К нему относятся все  смысловые жесты (как едят, как  пьют, рубят дрова, водят машину и  пр.). Известно, что именно символические  жесты составляют особый язык глухих — амслен. Вербальная способность  слышащих людей оттеснила язык жестов на второй план, однако всем известны ситуации, когда вместо слов приходится использовать жесты (нельзя кого-то разбудить, нужно  что-либо неслышно подсказать, наконец, что-либо сообщить, когда слов не слышно, например, в момент отправления поезда).

Особое место занимает пальцевый  праксис. Он свидетельствует о значительной степени дифференцированности кистевых действий. Маленький ребенок очень  рано (начиная с 5—6 месяцев) проявляет  любовь к игре с пальчиками. В  это же время у него появляется осмысленный указательный жест, делающий ребенка принципиально отличающимся от всех животных, даже от примата, который, если и может что-то обозначить, то рукой, а не пальцем. Своего апогея любовь ребенка к действиям с пальцами достигает в широко известной  игре «Сорока-ворона».

Еще более сложным, чем пальцевый, является оральный праксис. Он формируется  на основе менее предметных, а следовательно, более абстрактных действий. К  движениям орального праксиса относится  умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком, надуть щеки и  прочее.

Непроизвольность праксических действий обеспечивается высокой степенью их упроченности (автоматизации). Особенно ярко это прослеживается на примере  орального праксиса. Непроизвольно, т.е. в виде рефлекса, названные выше оральные движения, как правило, выполняются. Так, больной, который не может по заданию подуть, тут же задувает горящую спичку, поднесенную к  его губам. Овладение оральным праксисом  составляет весьма важную подготовительную фазу речевого развития. От качества и  объема оральных навыков во многом зависит усвоение нормативного звукопроизношения.

праксия – это потеря способности  человека совершать целенаправленные движения. В результате данного заболевания  больной теряет свои бытовые и  профессиональные навыки, которые были сформированы в процессе его жизнедеятельности. Причем апраксия может развиваться, несмотря на отсутствие параличей, на сохранение мышечной силы и наличие  координации. Если это вербальная апраксия, то она возникает из-за нарушений  функционирования отделов мозга, которые  отвечают за управление речью.     

При данном заболевании пациент  знает, что он желает сказать, однако физически он не имеет возможности  произнести отдельные слова или  звуки. А вот чужую речь он понимает отлично. 

     Когда вербальная апраксия является врожденным заболеванием, то оно появляется еще в раннем детстве. Еще апраксия может быть самостоятельным  заболеванием или же наблюдается  при наличии других неврологических  патологий. Если это моторная апраксия, то она заключается в потере координации  отдельными конечностями или всем телом.

апраксия

(апрактоагнозия)

— нарушение  произвольных целенаправленных движений и действий, невозможность совершать  целенаправленные движения при нормальном функционировании интеллекта и систем двигательной и сенсорной. Не является следствием элементарных расстройств движений (парезов, параличей и пр.), но относится к расстройствам высшего уровня организации двигательных актов. Форма апраксии зависит от мозговой локализации поражения. Выделяются такие основные формы :

1) апраксия кинестетическая — распад нужного набора движений (особенно при отсутствии зрительной опоры) ввиду нарушения кинестетического — связанного с ощущением положения и движения своего тела;

2) апраксия пространственная (конструктивная) — нарушение Зрительно-пространственной организации акта двигательного: максимальное затруднение движений, выполняемых в разных пространственных плоскостях, и решения различных конструктивных задач;

3) апраксия кинетическая (динамическая) — затруднения в выполнении серии последовательных двигательных актов, лежащих в основе различных двигательных навыков; появление двигательных персевераций;

4) апраксия регуляторная «лобная» — нарушение подчинения движений заданной программе, расстройство речевой регуляции произвольных движений и действий, появление сложных системных персевераций, эхолалий, эхопраксий;

5) апрактоагнозия — сочетание зрительных пространственных нарушений (см. агнозия) и двигательных расстройств в сфере пространственной;

6) апраксия оральная — нарушение кинестетической основы речевого аппарата; часто сочетается с афферентной моторной афазией.