Психогении

Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной или негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В. Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной ситуацией; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза.

Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д., 1990; Свядощ A.M., 1997 и др.).

Проблематичность использования  приведенной выше традиционной дефиниции  невротических расстройств заключается, в первую очередь, в том, что не дается четкое и однозначное определение  понятия «расстройство», что затрудняет дифференциацию невротических симптомов  от психологических феноменов (переживаний), которые также связаны со стрессом, т.е. являются конфликтогенными, также затрагивают особо значимые стороны отношений человека с миром и не включают психотических нарушений. К тому же указание на «специфические клинические феномены» должно содержать четкое описание этой специфики - выделения исключительно невротических симптомокомплексов. В соответствии с МКБ-10 понятие «расстройства» включает в себя «клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию». При этом делается не вполне понятное и аргументированное уточнение о том, что «изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств». Таким образом, диагностика невротических расстройств фактически становится заложницей понятий «страдание», «дезадаптация» и «личностная дисфункция».

Уточняющее и углубляющее определение  дается А. М. Вейном (1982), который, наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта, выделил те самые специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах. Данный подход создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии.

Можно согласиться с тем, что  для диагностики невротических  расстройств недостаточно наличия  лишь психопатологических непсихотических симптомов и синдромов, также как и дезадаптации, внутри- и межличностного конфликтов. Для того чтобы говорить о невротических расстройствах (и даже заболевании), обязательным, с нашей точки зрения, должна быть соматическая (вегетативная) составляющая этих нарушений, демонстрирующая переход с психологического уровня реагирования, располагающегося в границах нормативного психического поведения, на более глубокий - психосоматический.

Еще одним подходом в разграничении  невротических расстройств и  психологических переживаний в  рамках нормы считается выбор  параметра осознанности психической  травматизации. По мнению К. Юнга, «лица, имеющие проблемы, очень часто бывают невротиками, но было бы серьезным недоразумением смешивать наличие проблематики с неврозом, ибо между ними имеется существенное различие: невротик болен потому, что не осознает своей проблематичности, а человек, имеющий осознанную проблему, страдает от нее, не становясь больным». Предложенный подход располагается в русле психоаналитических воззрений и, к сожалению, не до конца способен на практике разрешить диагностическую загадку. Тем более что сам К. Юнг справедливо указывал на то, что «неудовлетворительную теорию можно терпеть, в общем-то, достаточно долго, но это не относится к неудовлетворительным терапевтическим методам».

Значимой для диагностики и  дифференциальной диагностики невротических  расстройств считается проблема взаимосвязи, взаимозависимости или альтернативности невроза и невротического характера (стиля поведения, психопатии в старом понимании). Большинство исследователей разделяют точку зрения о том, что «любой невроз - характерологичен» (Shapiro D., 1989), что «действительный источник этих психических расстройств лежит в нарушениях в области характера, что эти симптомы являются манифестным результатом конфликтующих характерологических черт и что без раскрытия и выявления структуры невротического характера невозможно вылечить невроз» (Хорни К., 1996). Можно согласиться с К. Наранхо (1998) в том, что «полномасштабная теория характера включает и теорию невроза». Однако представленная позиция не является единственной и общепризнанной. Для отечественной психиатрии принципиальным считалось разделение неврозов и психопатий (расстройств личности). Б. Д. Карвасарский (1980), рассматривая взаимоотношения особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов, пишет: «Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия - истероидная психопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний - психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова (Фелинская Н.И., 1976 и др.), то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации.

С представленной точкой зрения согласны далеко не все исследователи. В частности  Ю.А.Александровский (1987) считает, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых - «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но, по мнению Ю.А.Александровского, не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические картины, характерные для «истинных неврозов», могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуационных факторов в их различной комбинации.

Если в вопросе о значимости патологической характерологической  «почвы» на неврозогенез существуют различные точки зрения, то о важной роли акцентуаций характера пишет подавляющее большинство авторов. По мнению А. Е. Личко (1985), наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитий. К тому же отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и, реже, астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или, реже, при некоторых смешанных с истероидным типах - лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже, - шизоидно-истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия «акцентуация характера» для клиники неврозов, автор справедливо отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации.

Наиболее ярко и образно идею связи невротической диспозиции и невротических расстройств  выразил А. Адлер: «То, что называют предрасположенностью к неврозу, уже  есть невроз, и только в актуальных случаях, когда внутренняя необходимость  вынуждает прибегнуть к усиленным  уловкам, как доказательство болезни  возникают более выраженные соответствующие  невротические симптомы. Они могут быть скрыты пока пациент находится в благоприятной ситуации, пока не встает вопрос о правильности его развития, о его чувстве общности. Это доказательство болезни и все соответствующие аранжировки необходимы прежде всего для того, чтобы, во-первых, служить оправданием, если жизнь отказывает в желанном триумфе; во-вторых, чтобы тем самым получить возможность уклониться от решения; в-третьих, чтобы иметь возможность выставить в ярком свете какие-нибудь достигнутые цели, поскольку они были достигнуты несмотря на недуг».

Таким образом, связь невротических  расстройств и т.н. невротического характера, несомненно, существует. Однако следует отметить, что готовность к формированию невротических расстройств  не исчерпывается структурой или  выраженностью характерологических  черт. Можно утверждать (и это  будет показано ниже), что для  неврозогенеза необходимым условием является наличие специфических черт т.н. потенциального невротика, а для противостояния становлению невротического конфликта и расстройств - типичных признаков «неврозоустойчивой личности». К невротическим расстройствам, с нашей точки зрения, следует причислять психопатологические симптомы и синдромы непсихотического уровня, сочетающиеся с вегетативной дисфункцией, возникающие вследствие воздействия на личность актуальной психической травмы и несовершенства механизмов антиципации и психологической компенсации. Отличие невротических расстройств от психосоматических заключается как в представленности в клинической картине психопатологических или соматических симптомов, так и в специфичности внутриличностных конфликтов.