Особенности психосоматических расстройств у детей раннего возраста

         Синдром раннего детского аутизма характеризуется выраженной недостаточностью или полным отсутствием потребности в контакте с окружающими, эмоциональной холодностью или безразличием к близким, страхом новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненной приверженностью к рутинному порядку, однообразному поведению со склонностью к стереотипным движениям, расстройствами речи, иногда до полной «речевой блокады». Первым признаком раннего детского аутизма часто выступает отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления», а затем нарушением способности дифференцировать людей и неодушевленные предметы, нежеланием вступать в контакт, безэмоциональностью или паратимиями (неадекватными аффективными реакциями) в сочетании со страхом новизны. В раннем детстве к перечисленным клиническим проявлениям присоединяются однообразные манипуляции с предметами вместо игр, использование нетрадиционных для игровой деятельности предметов. Типичными являются и нарушения психомоторики в виде угловатости, несоразмерности произвольных движений, неуклюжести, отсутствии содружественных движений, а также расстройства речи (от отсутствия до преобладания «автономной речи» -разговора с самим собой).

         Гипердинамический синдром проявляется, в первую очередь, двигательной расторможённостью, неусидчивостью и иными признаками гиперактивности в сочетании с нарушениями внимания (иногда он обозначается синдромом дефицита внимания).

         Синдромы страха являются типичными для детей периода раннего детства. Они представляют собой гамму разнообразных по клинической форме феноменов. Страхи могут носить дифференцированный и недифференцированный характер, быть навязчивыми, сверхценными или бредовыми по структуре. Специфичными являются ночные страхи и страх темноты.

        Характерными для детей в период раннего детства являются такие психосоматические расстройства, как (Д.Н.Исаев): отсутствие аппетита (анорексия), извращение аппетита, жвачка (мерицизм), недостаточная прибавка массы тела или тучность, запор (констипация), энкопрез (недержание кала).

          Анорексия

Анорексия входит в структуру невропатических проявлений и характеризуется утратой влечения к пище и негативизмом при кормлении. Значимым является психогенный фактор в виде неправильного воспитания (например, отрыва от матери).

Извращение аппетита

Извращение аппетита (симптом Пика) обычно начинается на 2—3-м году. Дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насекомых, песок, гальку, уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор. Большинство детей без расстройств пищевого поведения тянут в рот многие несъедобные предметы, но почти никогда не глотают их или делают это редко. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидящие, то есть те, кто не способен разобраться что можно есть. Как правило, этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьезным последствиям. Поглощение краски приводит к отравлению, а свалявшиеся мотки шерсти — к кишечной непроходимости. Поглощение фекалий может стать причиной токсоплазмоза. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых родителями детей, воспитывающимися без соответствующего присмотра в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом pica часто наблюдается у тяжело умственно отсталых детей и продолжается в течение дальнейшей жизни. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет — свидетельство глубоких поведенческих нарушений или даже тяжелого заболевания.

         Регургитация (жвачка, мерицизм)

         Регургитация (жвачка, мерицизм) рассматривается как невропатический симптом и проявляется в виде повторного пережевывания пищи после того, как заглоченная и переваренная пища отрыгивается.

При этом расстройстве переваренная пища несколько раз отрыгивается, а затем многократно жуется. При нормальном жевании, отличающемся от мерицизма, пища уходит изо рта ребенка легко, без предварительных усилий. В то же время при жвачке  отрыгивание, пережевывание и повторное проглатывание пищи происходит без тошноты и чаще всего как приятный для ребенка процесс. Это видно из того, что ребенок это делает охотно. Нередко ребенок, для того чтобы изрыгнуть пищу, глубоко засовывает палец в глотку или устанавливает в виде желоба язык при широко открытом рте. Большинство детей, отрыгивающих значительное количество пищи из желудка и пытающихся затем ее вновь проглотить, выплевывают часть содержимого желудка, попавшего в рот, в результате появляется риск недоедания. Развивающаяся вследствие регургитации гипотрофия может привести к значительной потери массы тела и даже к смерти. У пассивных детей, незаметно теряющих килограммы массы тела, это не замечается вовремя, и ребенок оказывается в угрожающем положении. Если мать недостаточно внимательна, то положение усугубляется еще больше. Гиперактивные дети могут истощаться вследствие регургитации не меньше. Докармливание младенцев после рвоты нередко приводит к возобновлению жвачки. Это относительно редкое явление и наблюдается почти исключительно в течение первых двух лет жизни.

Тучность

          Изменения массы тела (недостаточная прибавка или тучность) характерны для невропатических реакций при депривации или иных психогенных факторах.

Запор

Запор (констипация) может быть связан с эмоциональными нарушениями, проявляющимися депрессией, и нарушениями коммуникации с формированием навязчивого страха перед дефекацией в силу болезненности акта или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка. Во втором случае констипация проявляется в новых условиях или вне дома, а затем ее проявления становятся связанными с физиологическими закономерностями. При запоре кал долго остается в кишечнике и выходит в виде плотных, иногда твердых и засохших комков. Запор встречается примерно у 7% детей и несколько чаще у девочек, чем у мальчиков. Задержка стула приводит к тому, что малыш во время дефекации сильно напрягается и часто испытывает боль, особенно при наличии трещин и геморроидальных узлов. При обследовании живота кал прощупывается в виде твердых круглых образований чаще всего в подвздошной области. Нередко отмечаемые при этом расстройстве колики в животе во время дефекации свидетельствуют о спазмах кишечника, другие симптомы отсутствуют. Иногда отмечаются дискомфорт, беспокойство или апатия, ощущения озноба и головная боль. Начало — обычно в раннем возрасте. Почти в 40% случаев матери датируют начало запора у ребенка в младенчестве или в раннем возрасте.

        

         Энкопрез

          Энкопрез (недержание кала) в виде непроизвольного выделения кала до соответствующей обстановки обусловлен часто ретардацией формирования контроля за деятельностью анального сфинктера. Зачастую данный симптом обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями. К возрасту 4-х лет энкопрез должен оцениваться как расстройство функций, а не вариант развития или неправильного воспитания. Недержание может быть постоянным или появляться как элемент регрессии, то есть поведения, соответствующего более младшему возрасту и появляющемуся при тяжелых заболеваниях. В 25% случаев в основе недержания кала лежат психогенные факторы. Энкопрез обычно связывают с недостатком родительской любви, отрывом от матери, с доминирующей придирающейся матерью и  сверхтребовательными  родителями. У некоторых детей, впервые помещенных в стационар, круглосуточные ясли, детский сад, детский дом, может развиться недержание кала, однако, оно обычно прекращается после привыкания ребенка к новому окружению.

      Сепарационная тревога

      Сепарационная тревога проявляется постоянным беспокойством ребенка По поводу «возможного» отделения его от матери или другого лица, к которому он наиболее сильно привязан. Сепарационная тревога выражается в страхе исчезновения этого человека, боязни быть потерянным или похищенным. Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его, не оставлять одного дома. Ребенок боится выходить из дома, расставаться с семьей. Всегда есть симптомы соматических расстройств: нарушается сон, появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается потеря массы тела.

                

            5. Обследование детей раннего возраста.

         Обследование желательно начинать с опроса родителей. Беседу с ними следует проводить в отсутствии сына или дочери, так как даже детей раннего возраста это может обеспокоить. Самим родителям также будет трудно сосредоточиться, их все время будет отвлекать состояние и поведение ребенка. В этой ситуации им сможет помочь кто-либо из близких родственников, занимаясь с ребенком во время разговора с врачом. Желательно начинать беседу с жалоб, предъявляемых родителями. Знание того, что их беспокоит, сосредоточит обследующего на обстоятельствах, которые могли быть наиболее вероятными факторами, участвовавшими в возникновении определенных расстройств. В числе обсуждаемых тем должна быть семья ребенка: генетические, психологические характеристики, соматическое здоровье, возраст, профессиональные вредности отца и матери и многое другое, что сможет прояснить особенности семейных взаимоотношений, а так же модус воспитания ребенка. Следующая тема — течение беременности и все вредности, которые перенесла будущая мать в это время: психотравмирующие факторы, болезни, физические и химические воздействия, а также возможные осложнения вынашивания плода. Особого внимания заслуживают особенности течения родов и послеродового периода. Личный анамнез ребенка, отражающий темп психосоматического развития ребенка, должен быть дополнен оценкой состояния психического и соматического здоровья матери и ее взаимоотношений с отцом младенца. Важно не только учесть возможные соматические расстройства и отклонения в развитии, но и отметить психологические трудности, возникавшие на коротком жизненном пути малыша (передача на воспитание другому лицу, частые разлуки с матерью, раннее помещение в детское учреждение, госпитализация, постоянные ссоры родителей, беспокойная домашняя обстановка). У проводящего обследование должно сложиться представление о темпераменте (врожденных особенностях психики) ребенка. Оценка активности, ритмичности психосоматических проявлений, степени адаптивности, реагирования на новизну, порогового уровня раздражителей, интенсивности реакций, качества настроения, отвлекаемости и объема внимания позволит врачу и психологу понять поведение ребенка в конкретной обстановке семьи или учреждения. Кроме того, знание темперамента ребенка необходимо для правильного прогноза его приспособления к социальной среде и для назначения необходимых мер психологической и социальной поддержки. Обследование самого ребенка должно проводиться при соблюдении ряда условий: в оптимальное для него время, вместе с близкими ему людьми, в процессе взаимодействия с матерью (кормление, пеленание, общение, игра). Желательно пользоваться теми или иными стандартными формами обследования. Для полного представления о ребенке необходимо изучить его социальные возможности, эмоциональное развитие, когнитивный уровень, сформированность речи, двигательную умелость, уровень физического развития, темперамент, характер привязанности к родителям.

Диагноз психосоматического расстройства ставят на основании результатов обследования семьи и ребенка. Самое существенное для выявления психосоматического расстройства — наличие жизненных трудностей в семье ребенка в целом, у матери, отца, самого ребенка или других членов семьи, эмоционально тесно связанных с родителями. Могут потребоваться значительное время, дополнительные исследования и большое терпение в работе с родителями, которые не всегда умеют, а иногда и не хотят сотрудничать с врачами. Характер трудностей, способных вызвать обсуждаемые расстройства у детей, описан выше.             Следует также учитывать многие другие факторы, участвующие в возникновении (патогенезе) психосоматических расстройств (наследственную предрасположенность, функциональную или анатомическую слабость пострадавших органов или систем, особенность психики и нейро- динамических сдвигов ребенка и др.). Для систематики диагностированных психосоматических расстройств у детей раннего возраста можно пользоваться Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а также Руководством по диагностике и статистике психических болезней Американской психиатрической ассоциации с разделом по детской психиатрии (DSM-IV).

6. Терапевтическое вмешательство

Лечение психосоматических расстройств у детей является сложной задачей в связи с комплексным патогенезом. Оно определяется этиологией, характером симптомов, особенностями психики ребенка, эмоциональным состоянием родителей и общей ситуацией в семье. Особенного внимания заслуживает тот факт, что младенец — часть диады «мать—дитя», а потому лечебное вмешательство может быть прямым или косвенным через мать (других близких людей, воспитывающих ребенка).

Непосредственное терапевтическое воздействие:

1. Индивидуальное или групповое когнитивное или сенсомоторное

стимулирование.

2. Уход за ребенком.

3. Лечение соматических симптомов.

4. Воздействие на эмоциональное состояние ребенка.

5. Госпитализация или посещение дневных стационаров.

6. Помещение в детское учреждение.

7. Круглосуточное пребывание в детском учреждении.

8 .Воспитание вне семьи.

Косвенное (через родителей) терапевтическое воздействие:

1. Индивидуальное или групповое консультирование, обучение родителей, руководство ими.
2. Лечение родителей у психотерапевта или психиатра.
3. Проведение организационных и превентивных мер.

Терапевтическое воздействие на диаду «мать-дитя»:

1. Терапия семьи.
2. Лечение диады по специальным программам.
3. Ролевое моделирование, моделирование с использованием обратной связи.
4. Организация лечения на дому.

Обследование, диагностику и лечение детей раннего возраста с психосоматическими расстройствами осуществляют совместно педиатр и детский психиатр, пользуясь поддержкой психолога и психотерапевта. При лечении детей с психосоматическими расстройствами желательно иметь в виду несколько положений.

Симптомы этих расстройств не подвластны сознанию ребенка, они не являются ни плодом симуляции, ни игрой капризного ребенка. Возникающая боль и нарушения функций реальны.

Педиатру, предположившему наличие психосоматического расстройства, до начала лечения следует проконсультировать ребенка у детского психиатра.

До начала терапевтического вмешательства необходимо объяснить родителям роль отрицательных эмоций в происхождении обнаруженных нарушений.

Как правило, дети нуждаются в психотерапии, которая должна проводиться одновременно с медикаментозным и другим лечением.

Семье и ребенку следует помогать жить нормальной жизнью и защищаться от психотравмирующих ситуаций.

Приходится учитывать возможность связи психосоматических расстройств родителей с болезнью ребенка.

 

         Заключение

          Среди детского населения широко распространены психосоматические расстройства. Диагностика этих расстройств, как правило, нелегка, что связано с их относительно неяркой и бедной симптоматикой, а также с тем, что возникающие соматические нарушения могут практически не отличаться от аналогичных расстройств другого происхождения. Для того чтобы избежать ошибок в их распознавании, приходится не полагаться только на клинические исследования, но и использовать психологический и социально психологический анализ случая. На сегодняшний день нет единого мнения касающегося определения понятия «психосоматическое расстройство», его классификации, единого подхода к диагностике и лечению. Патогенез сложен. Малоструктуированная клиника отличается несоответствием жалоб объективным данным. ПСР могут быть как соматическим проявлением невротических расстройств и психических заболеваний, конверсионных расстройств, так и невротическим сопровождением заболеваний. Терапия данного типа расстройств требует комплексного подхода со стороны педиатров, психиатров и психотерапевтов. Большое значение для терапии и профилактики имеют осознание ребенком собственного «я» в рамках клинической картины собственного заболевания, социальные и микросоциальные факторы. Неоценимую помощь в повседневной практике врача интерниста могут оказать меры по обоснованности терапии и дифференциальный подход к профилактике возникновения данных состояний у детей. Комплексная помощь детям с психосоматическими расстройствами должна предотвратить развитие ребенка по невротическому типу и фиксацию болезненных состояний.