Основные принципы диагностики в психосоматике

Психотерапевт, который может слушать, позволяет  пациенту не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях.

Пациент должен чувствовать, что он может  говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он может позволить  себе немножко агрессии без установки  стены между вами, но должен хотеть довериться вам. Возможно, он впервые  узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели - понять симптом как осмысленную, с точки  зрения пациента, составную часть  его жизни.

Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса психотерапевтом. Менее  определенный вопрос дает больший простор  для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком  точный вопрос ограничивает возможности  ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь пациенту, когда  он споткнется о свою проблему, не отважится  затронуть ее. Таким образом можно иногда получить ответ, который даст интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот.

Часто пациенты страдают от психосоциальных  конфликтов, которые могут быть решены не психотерапевтом, а лишь самим  больным. Психотерапевт может, впрочем, предложить ценную помощь, выступая в  роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто уже потому, что пациент  их принимает.

Язык мимики и жестов.

Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные выражения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение пациента к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как усаживается пациент, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли пациент, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен.

Невербальный  язык функционирует на трех уровнях: 
1. Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми. 
2. Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте. 
3. Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой. 
Эти три пункта взяты из основных заключений, сделанных Harper, Wiens и Matarazzo (1978) в их широком научном исследовании невербальной коммуникации. 
Обширное исследование навыков слушания показало, что средние стандарты визуального контакта, наклон туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда вы работаете с депрессивным больным, таким, как молодой человек из приведенного примера, или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего. 
Какие критерии невербального общения должны привлечь ваше внимание в первую очередь? Поскольку существует множество способов невербального поведения, самым легким для вас будет начать со знакомой вам концепции. В книге уже обсуждались навыки внимания, предлагающиеся в качестве способа общения с клиентом. Те же самые четыре основных навыка внимания послужат вам полезным руководством для наблюдения за невербальным поведением. 

Визуальный контакт. Не забывая о культурных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. Именно движение глаз - ключ к тому, что происходит в голове клиента. Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, вышеописанная молодая женщина могла не смотреть в глаза, когда говорила о своей заботливости. Это могло быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником. Тем не менее, чтобы точно вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае вы рискуете сделать ошибочные выводы. Многие клиенты боятся некоторых тем, например, таких, как секс, враждебность, детские обиды, и отводят глаза, как только на горизонте возникают эти темы. Но есть различия между индивидами и между культурами. 
 
Язык тела. Здесь не может быть детально изложена обширная наука о языке жестов, движений, телесной выразительности. Естественно, разные культуры здесь отличаются друг от друга - возьмем, к примеру, западную манеру говорить "нет", качая головой из стороны в сторону, и восточную манеру отрицать, качая головой вверх-вниз. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты, и вы можете убедиться, что каждый человек имеет свои собственные манеры. Язык тела вышеописанного депрессивного больного указывал на многие признаки клинического выражения депрессии: опущенные глаза, поникшие плечи, беспрерывно двигающиеся руки, монотонный голос и полное психическое безразличие. Эти аспекты невербального поведения легко распознать. Но неуловимая стойкость молодой женщины требует  
 
более пристального наблюдения с целью понять ее специфический невербальный стиль. 
 
Однако наиболее информативным в языке тела являются изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно и затем, без всякой видимой причины, сжать ладони, скрестить HOI и или сесть на край кресла. Часто эти, вроде бы, незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке. То, что было сказано, и то, что при этом чувствовалось - отнюдь не одно и то же. 
 
 Интонация и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся отдельные предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивности, в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии. Так же, как визуальный контакт и наклон тела, необходимо фиксировать и внезапное изменение голоса во время обсуждения определенных проблем. Интонация - это индикатор степени теплоты во взаимоотношениях. Голос является важным средством выражения многих субъективных чувств и ощущений. 

 

 

 

 

 

 

Психологические тесты в психосоматической  практике.

Психологические тесты - это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так  и качественной) своеобразных свойств  личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят  за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом.

Значение  психологических тестов заключается  в том, что они составлены таким  образом, что с их помощью можно  получить объективную оценку состояния  пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается  путем высокой стандартизации в  проведении и оценке теста. Многие психологические  тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

Существует  огромное количество психологических  тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.

Ответы  на тесты с большим количеством  вопросов удобно заносить в стандартный  бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют  ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение  получил компьютеризированный опрос  с автоматической обработкой результатов  тестирования.

    Большинство личностных  тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI - миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант - опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный  на принципах полярных профилей; для  определения уровня тревожности  как свойства психики и состояния  пациентов - шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра- и интроверсии - личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется  личностный опросник Бехтеревского института - ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

Особое положение среди психологических  тестов занимают проективные диагностические  методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал.

Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической  диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике  они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических  исследованиях возрастает, если они  проводятся среди большого числа  пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Используемая литература:

 

1. Кулаков С.А. Психосоматика. – СПб.: Речь, 2010. – С. 29-160.
2. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. – М.: Эксмо, 2009. – С. 61-164.
3. Зинченко В.П., Леви Т.С. Психология телесности между душой и телом. – М.: АСТ, АСТ: Москва, 2007. – С. 486-716.
4. Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство. – М.: Независимая фирма «Класс», 2005. – С. 150-366.
5. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология- Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-С. 682-705.