Основные принципы диагностики в психосоматике

Министерство образования и  науки Российской Федерации

НОУ ВПО Гуманитарный университет

Факультет социальной психологии

 

 

 

 

 

Контрольная работа по курсу 

 «Основы  психосоматики»

Основные  принципы диагностики в психосоматике

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Екатеринбург

2013

 

Оглавление

Введение. 3

Диагностическая беседа. 4

Язык мимики и жестов. 11

Психологические тесты в психосоматической практике. 15

Используемая литература: 18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики - диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать  психосоматический анамнез, чтобы  привести неосмысленные пациентом  соматические симптомы в понятную смысловую  связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Первоочередная  цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

При выборе комплекса тестовых методик для  исследования психосоматических пациентов  должны быть учтены следующие принципы:

- Относительная  простота применяемых методик. 
- Быстрота их проведения. 
- Полнота изучения исследуемого явления. 
- Взаимная дополняемость применяемых методик. 
- Высокая суммарная валидность. 
- Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения. 

Диагностическая беседа.

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и  внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у  него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с  предыдущими заболеваниями и  как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

Чем более  свободно и менее формально протекает  беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить "сценический" характер его поведения. Представляется ли пациент  образцом типичной проблематики межличностных  отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем  экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент  утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить  легко обнаруживаемые или скрытые  психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных  пока обстоятельствах, которые, по его  мнению, позволили бы обсудить с  пациентом вопросы прогноза и  возможностей лечения.

Первая  беседа имеет решающее значение для  дальнейшего формирования отношений  психотерапевта и пациента. Рекомендуется  уже перед первой встречей сделать  установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000).

В течение  первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что  о проблемах оказывается возможным  говорить; при этом можно затрагивать  очень личные вопросы, не впадая в  особое смущение.

Разговор  с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент  должен чувствовать, т. к. он часто хотел  бы начать лечение с момента, когда  он переступит порог кабинета.

Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

1. Вначале  задают вопрос о жалобах, давших  основание для обращения к  психотерапевту: "Что привело  вас сюда?" Часто при ответе  на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: "стенокардия", "язва", "ревматизм".

Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о  своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые  обороты, которыми он пользуется при  описании своих жалоб и картины  своей болезни.

2. Следующий  вопрос позволяет уточнить время  появления болезненных переживаний: "Когда вы это почувствовали  впервые?" Устанавливаются и периоды  последующих ухудшений и улучшений.  Психотерапевт должен настойчиво  расспрашивать пациента о времени  начала болезненных переживаний  вплоть до дня и часа. Анамнез  жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. 
 
3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: "Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?" Это вопрос о "провалах" в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях.

Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных  ассоциаций. Поскольку о драматических  событиях пациенты могут сообщать как  о банальных переменах, которые  всплывают в памяти и расцениваются  как пустячные, на такие события  следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь  между жизненными кризами и началом  болезни (в том числе и при  повторных беседах), то психосоматическую  природу заболевания следует  поставить под сомнение.

При ретроспективном  взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в  детстве, юности и зрелом возрасте. "Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства", "Расскажите немного о своих родителях" или "Каким вы были ребенком?", "Что было для вас важным событием в жизни?". При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

4. В  конечном итоге создается картина  личности пациента в целом.  Если учесть его душевные переживания  и поведение, то можно оценить  значение симптоматики, ситуации  заболевания и данных анамнеза. "Что это означает для вас?  Как вы это пережили?" - такие  вопросы приводят самого пациента  к пониманию собственных способов  реагирования.

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии  беседы (рис. 1).

Рис. 1. Анамнез в психосоматике 
 
Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: "Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке".

При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к  созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Пациент  должен быть открытым и критичным  в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными.

Наиболее  важными оказываются те моменты  беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре - это "ворота" для прорыва вытесненных  до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком  структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание пациента "аналитически" и путать ситуацию первого интервью с ситуацией  психоаналитического сеанса. 
Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу.

Требование  разработать в ходе психотерапии другие и, как кажется, лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает  защиту, которая нередко в форме  рационализирования используется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: "Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова".

Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу  убедить, что они могут быть связаны  с трудностями эмоциональной  природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание  имеет органическую причину.

Такого  рода сопротивление в особенности  характерно для пациентов с функциональными  болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность  и лабильность, которая была удачно обозначена как "существование между" (Staehelin, 1963), заставляет их искать психотерапевта, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют психотерапевта.

Неспособность многих психосоматических больных  осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед  стигматизацией. Ибо разделение на "приличные" (органические) и "неприличные" (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. И психотерапевты иногда опасаются ясно обозначить в  диагнозе психическую патологию.

К тому же эти клинические картины часто  трудно распознать при психосоматических  заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы  в психической сфере, при психосоматических  нарушениях, первично связанных с  органными функциями, их связь с  психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и  пациента.

Субъективное  отношение пациента к своей болезни  есть существенный фактор начала, течения  и исхода заболевания. Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья.

Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень  редко. Их ожидания различны. Отчасти  они рассматривают психотерапевта как "мозгового хирурга", отчасти  видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях  пациентом предъявляются ожидания мудрости и компетентности психотерапевта.

Инициатива  разговора должна быть предоставлена  пациенту. При этом применима, например, техника "ассоциативного анамнеза", позволяющая пациенту постоянные колебания  между обоими полюсами психической  и соматической сфер. Сначала пациент  дает информацию тишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает  в ожидании вопросов.

Надо  быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию  можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз пациента в форме  вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения, значимые как для его  эмоциональной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто  сам связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружением и  межличностными отношениями.

Во  время пауз в разговоре, обозначаемых как эмоциональные узловые моменты, происходит исследование психотерапевта пациентом. Является ли психотерапевт  человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора.

Пациент должен рассматриваться как "субъект", а не как "объект". Чем сильнее  проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная  вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание  или, наоборот, злится на пациента и  находит его "несимпатичным". Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он должен свободно думать и может иметь "сумасшедшие" мысли, но действовать обязан осторожно.