В дальнейшем были выделены также циркулярная,
ипохондрическая, неврозоподобная формы
шизофрении.
Основным недостатком классификации E. Крепелина является
ее статистический характер, связанный
с главным принципом ее построения, —
преобладание в клинической картине того
или иного психопатологического синдрома.
Дальнейшие исследования подтвердили
клиническую неоднородность указанных
форм и их различный исход.
В МКБ-10 имеются следующие формы
шизофрении: параноидная простая, гебефренная,
кататоническая, недифференцированная
и резидуальная. В классификацию заболевания
включены также постшизофреническая депрессия,
«другие формы» шизофрении и шизофрения
неутонченная. Если для классических форм
шизофрении не требуются специальные
комментарии, то крайне аморфными представляются
критерии недифференцированной шизофрении;
что же касается постшизофренической
депрессии, то выделение ее в качестве
самостоятельной рубрики является вопросом
в значительной степени дискуссионным.
По результатам исследований
закономерностей развития шизофрении
были выделены 3 ее основные формы течения:
непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая)
и приступообразно-прогредиентная с разной
степенью прогредиентности (грубо-, средне-
и малопрогредиентная).
К непрерывнотекущей шизофрении были
отнесены случаи заболевания с постепенным
поступательным развитием болезненного
процесса и четким разграничением его
клинических разновидностей по степени
прогредиентности — от вялого с нерезко
выраженными изменениями личности до
грубопрогредиентного с выраженностью
как позитивных, так и негативных симптомов.
Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении
непрерывнотекущей.
Для приступообразного течения, отличающего
рекуррентную, или периодическую, шизофрению,
характерно наличие фазности в развитии
болезни с возникновением отчетливых
приступов, что сближает эту форму заболевания
с маниакально-депрессивным психозом,
тем более что аффективные расстройства
занимают здесь значительное место в картине
приступов, а изменения личности выражены
не резко.
Промежуточное место между указанными
типами течения занимают случаи, когда
при наличии непрерывнотекущего болезненного
процесса с неврозоподобными, паранойяльными,
психопатоподобными расстройствами отмечается
появление приступов, клиническая картина
которых определяется синдромами, сходными
с приступами рекуррентной шизофрении
или с состояниями иной психопатологической
структуры, свойственными прис — тупообразно-прогредиентной
шизофрении.
Приведенная классификация форм течения
шизофрении отражает противоположные
тенденции в развитии болезненного процесса
— благоприятную с характерной приступообразностью
и неблагоприятную со свойственной ей
непрерывностью. Эти две тенденции наиболее
четко выражены в типичных вариантах непрерывнотекущей
и периодической (рекуррентной) шизофрении,
но между ними существует множество переходных
вариантов, создающих общую картину течения
болезни.
В России широко используется классификация
шизофрении, основанная на типах течения,
степени прогредиентности и синдромальной
характеристике клинических проявлений
болезни. В отличие от систематики шизофрении,
представленной в Международной классификации
болезней, которая основана на синдромальном
принципе, данная классификация базируется
на клинико-динамических критериях. В связи с этим
она более дифференцирована и информативна.
Таким образом, выделяют следующие
формы:
I. Непрерывнотекущая шизофрения.
A. Грубопрогредиентная (злокачественная).
1. Параноидная.
2. Кататоническая.
3. Гебефреническая.
4. Простая.
Б. Среднепрогредиентная параноидная.
B. Малопрогредиентная (вялотекущая).
1. Неврозоподобная.
2. Психопатоподобная.
3. Простая.
II. Рекуррентная (периодическая).
III. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).
IV. Особые формы шизофрении.
1. Паранойяльная.
2. Фебрильная.
Непрерывнотекущая шизофрения
характеризуется непрерывным, хроническим
течением. Диапазон ее клинических вариантов
по степени прогредиентности чрезвычайно
широк — от юношеской злокачественной
шизофрении до вялотекущей, проявляющейся
в основном расстройствами неврозоподобного
характера. Между этими крайними вариантами
непрерывнотекущей шизофрении среднее
место занимает параноидная шизофрения,
отличающаяся средней степенью прогредиентности.
Параноидная шизофрения возникает чаще
всего в возрасте 30—35 лет (иногда раньше)
и протекает преимущественно с бредовыми
и галлюцинаторными расстройствами.В
развитии заболевания отмечается ряд
четких этапов, характеризующих картину
хронического бреда. В стереотипе развития
бредовых синдромов в типичных случаях
наблюдаются этап бреда, не сопровождающегося
галлюцинациями и явлениями психического
автоматизма, —паранойяльный синдром, этапы
параноидного бреда — синдром Кандинского — Клерамбо и
фантастического бреда — парафренный синдром.
Рекуррентная форма заболевания характеризуется
развитием приступов различной психопатологической
структуры и наличием ремиссий достаточно
высокого качества.Рекуррентная шизофрения
занимает краевое положение в классификации
шизофрении, примыкая к аффективным психозам.
Поэтому ее иногда именуют атипичным вариантом
маниакально-депрессивного психоза, третьей
эндогенной болезнью, шизоаффективным
психозом и т. д. С маниакально-депрессивным
психозом ее сближают достаточно благоприятное
течение, наличие выраженных аффективных
нарушений в приступах, с другими формами
шизофрении — возможность развития бредовых
и кататонических расстройств.
Приступообразно-прогредиентная
шизофрения представляет собой
комбинацию непрерывного и приступообразного
течения или приступообразное течение
заболевания с разнообразием остро и подостро
развивающихся психотических состояний,
различной степенью прогредиентности
и соответствующей ей разной выраженностью
психического дефекта и изменений личности.
Паранойяльная шизофрения представляет собой бредовой психоз с
медленно расширяющимся интерпретативным
бредом. Клинические проявления
паранойяльных психозов неоднородны,
что, может быть, связано, с одной стороны,
со степенью прогредиентности шизофренического
процесса, а с другой — с влиянием конституционально-генетических
факторов. Выделяется два варианта паранойяльной
шизофрении: хронический бредовой психоз
и хронический паранойяльный психоз с
явлениями сверхценного бреда.
Фебрильная шизофрения
характеризуется приступами кататонии
при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном
течении шизофрении, которые сопровождаются
подъемом температуры и появлением ряда
соматических расстройств.
Основные синдромы
Галлюциноз - состояние,
характеризующеесл обилием галлюцинаций
в пределах одного какого-то анализатора
и не сопровождающееся помрачением сознания.
Больной тревожен, беспокоен или, наоборот,
заторможен. В поведении и отношении больного
к галлюцинациям находит отображение
острота состояния. По остроте выделяют
острый и хронический галлюциноз, а по
содержанию - слуховой, тактильный, зрительный.
Слуховой
галлюциноз бывает
обычно вербальным: слышатся голоса, разговаривающие
между собой, спорящие, осуждающие больного,
договаривающиеся его уничтожить. Слуховым
галлюцинозом определяется клиническая
картина одноименного алкогольного психоза;
синдром может быть выделен при других
интоксикационных психозах, при нейросифилисе,
у больных с сосудистым поражением головного
мозга.
Больные
с тактильным галлюцинозом чувствуют
ползание насекомых, червей, микробов
по коже и под кожей, прикосновение к половым
органам; критика к переживаемому обычно
отсутствует. Отмечается при психозах
позднего возраста, при органическом поражении
центральной нервной системы. Зрительный
галлюциноз - нередкая
форма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно
утративших зрение, бывает также при соматогенных,
сосудистых, интоксикационных и инфекционных
психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне
больные вдруг начинают видеть на стене,
в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем
лужайки, клумбы с цветами, играющих детей,
удивляются этому, хотя сознанйе болезненности
переживаний и понимание того, что видеиие
вследствие потери зрения невозможно,
остаются сохранными.
Обычно
при галлюцинозе не нарушается ориентировка
больного в месте, времени и собственной
личности, нет амнезии болезненных переживаний,
т.е. отсутствуют признаки помрачения
сознания. Однако при остром галлюцинозе
с угрожающим жизни больного содержанием
резко повышается уровень тревоги, и в
этих случаях сознание может быть аффективно
суженным.
Паранойяльный
синдром - синдром
бреда, характеризующегося первичностью
появления (первичный бред), интерпретацией
в бреде фактов окружающей действительности
(интерпретативный бред), наличием системы
доказательств, привлекаемых для обоснования
ошибок суждения (систематизированный
бред). Формирование бреда может происходить
постепенно из доминирующих идей через
этап сверхценных идей. Этому способствуют
особенности личности, проявляющиеся
значительной силой и ригидностью аффективных
реакций, а в мышлении и действиях - обстоятельностью
и склонностью к детализации. По содержанию
это обычно бред сутяжный, изобретательства,
ревности, преследования.
Паранойяльный
синдром может быть первоначальным этапом
развития шизофренического бреда. На этом
этапе еще не бывает галлюцинаций и псевдо-галлюцинаций,
нет явлений психического автоматизма.
Паранойяльным синдромом исчерпывается
психопатологическая симптоматика паранойяльной
психопатии, алкогольного параноида.
Галлюцинаторно-параноидные
синдромы - синдромы,
при которых представлены в разных соотношениях
галлюцинаторные и бредовые расстройства,
органически связанные между собой. При
значительном преобладании галлюцинаций
синдром именуют галлюцинаторным, при
доминировании бредовых идей - параноидным.
Параноидным синдромом обозначают также
параноидный этап развития бреда. На этом
этапе прежняя, соответствующая паранойяльному
бреду система ошибочных умозаключений
может сохраняться, но обнаруживаются
признаки ее распада: нелепости в поведении
и в высказываниях, зависимость бреда
от ведущего аффекта и от содержания галлюцинаций
(псевдогаллюцинаций), которые также появляются
на параноидном этапе.
Синдром
психического автоматизма Кандинского - Клерамбо
является частным случаем галлюцинаторно-параноидного
синдрома и включает псевдогаллюци-нации,
явления отчуждения психических актов
- автоматизмы и бред воздействия. Пребывая
во власти нарушений восприятия, больной
уверен в их насильственном происхождении,
в их сделанности - в этом суть автоматизма.
Автоматизм может быть идеаторным, сенсорным
или моторным. Больной считает, что его
мыслями управляют, "делают" их параллельными,
заставляют его мысленно произносить
ругательства, вкладывают в его голову
чужие мысли, отнимают, читают их. В этом
случае речь идет об идепторном автоматизме.
К этому виду автоматизма относятся псевдогаллюцинации.
Сенсорный автоматизм касается больше
нарушений чувственного познания и соответствует
высказываниям больных о сделанности
чувств ("вызывают" безразличие, вялость,
чувство злобы, тревогу) или ощущений ("делают"
боли в разных частях тела, ощущение прохождения
электрического тока, жжение, зуд) . С развитием
моторного автоматизма у больного возникает
убежденность, что он утрачивает способность
управлять своими движениями и действиями:
по чужой воле на лице появляется улыбка,
двигаются конечности, совершаются сложные
действия, например суи-цидальные акты.
Различают
хронические и острые галлюцинаторно-параноидные
синдромы. Хронический галлюцинаторно-параноидный
синдром постепенно усложняется, первоначальная
симптоматика обрастает новой, формируется
развернутый синдром психического автоматизма.
Острые
галлюцинаторно-параноидные синдромы способны
редуцироваться под влиянием лечения
и могут быстро трансформироваться в другие
психопатологические синдромы. При смене
синдрома прежняя психопатологическая
симптоматика исчезает и заменяется новой.
В структуре острого галлюцинаторно-параноидного
синдрома присутствуют острый чувственный
бред, бредовое восприятие окружающего,
растерянность или значительная насыщенность
аффекта; синдром Кандинского - Клерамбо
полностью не успевает развиться (наблюдаются
его отдельные элементы) .
Острый
галлюцинаторно-параноидный синдром нередко
оказывается этапом в развитии острой
парафрении и онейроидного состояния.
Галлюцинаторно-параноидные
синдромы могут
быть диагносцированы при всех известных
психозах, кроме маниакально-депрессивного.
Кататонический
синдром проявляется
кататоническим ступором или кататоническим
возбуждением. Эти столь различные внешне
состояния на самом деле едины в своем
происхождении и оказываются лишь разными
фазами одного и того же явления. Для того
чтобы понять суть симптоматики, представляющей
данный синдром, лучше рассмотреть ее
в свете данных об ее патофизиологической
основе.
В соответствии
с исследованиями И. П. Павлова симптоматика
кататонии ляетсяследствием болезненной
слабости нервных клеток, для которых
обычные раздражители оказываются сверхсильными.
Развивающееся в коре головного мозга
торможение является защитным и запредельным.
Если торможением охвачена не только вся
кора, но и подкорковая область, появляется
симптоматика кататонического ступора.
Больной заторможен, себя не обслуживает,
не реагирует на обращенную к нему речь,
не выполняет инструкций, отмечается мутизм.
Некоторые больные неподвижно лежат, отвернувшись
к стене, в утробной позе с приведенным
к груди подбородком, с согнутыми в локтях
руками, согнутыми в коленях и прижатыми
к животу ногами дни, недели, месяцы или
годы. Утробная поза свидетельствует о
высвобождении более древних реакций,
свойственных раннему возрастному периоду
развития, которые у взрослого человека
тормозятся более поздними, высшего порядка
функциональными образованиями. Весьма
характерной также является другая поза
- лежа на спине с приподнятой над подушкой
головой - симптом воздушной подушки.
Расторможение
актуального для детского возраста сосательного
рефлекса ведет к появлению симптома хоботка
при прикосновении к губам они складываются
трубочкой и выпячиваются; у некоторых
больных такое положение губ бывает постоянно.
Растормажи-вается также хватательный
рефлекс (свойствен в норме лишь новорожденным):
больной захватывает и цепко удерживает
все, что случайно коснулось его ладони.
При
неполном ступоре наблюдаются иногда
эхо-симптомы: эхолалия - повторение слов
кого-то из окружающих, эхопраксия - копирование
движений других людей. В основе эхосимптомов
- растормаживание подражательного рефлекса,
свойственного детям и способствующего
их психическому развитию.
Высвобождение
стволовых постуральных рефлексов выражается
каталепсией (восковидная гибкость): больной
долго сохрайяет приданное его телу и
конечностям положение.
Наблюдаются
явления негативизма: больной либо вовсе
не выполняет требуемого - па-ссивный негативизм),
либо активно сопротивляется, действует
противоположно тому, что от него требуется
(активный негативизм). В ответ на просьбу
показать язык больной плотно сжимает
губы, отворачивается от протянутой ему
для рукопожатия руки и убирает свою руку
за спину; отворачивается от поставленной
перед ним тарелки с едой, сопротивляется
попытке накормить его, но хватает тарелку
и набрасывается на еду при попытке убрать
ее со стола. И. П. Павлов считал это выражением
фазовых состояний в центральной нервной
системе и связывал негативизм с ультрапарадоксальной
фазой. При парадоксальной фазе более
слабые раздражители могут вызвать более
сильную реакцию. Так, больные не реагируют
на вопросы, задаваемые обычным, громким
голосом, но отвечают на вопросы, заданные
шепотом. В ночное время, когда поток импульсации
в центральную нервную систему извне резко
уменьшается, некоторые ступорозные больные
растормаживаются, начинают тихонько
двигаться, отвечать на вопросы, есть,
умываться; с наступлением утра и возрастанием
интенсивности раздражений оцепенение
возвращается. У больных со ступором может
не быть другой симп-томатики, но чаще
имеют место галлюцинации, бредовое толкование
окружающего. Это выясняется при растормаживании
больного.
В зависимости
от характера ведущей симптоматики выделяют
три вида ступора: 1) с явлениями восковидной
гибкости, 2) негативистический, 3) с мышечным
оцепенением. Перечисленные варианты
не являются самостоятельными расстройствами,
а представляют собой стадии ступорозного
синдрома, сменяющие одна другую в указанной
последовательности с утяжелением состояния
больного.
Кататоническое
возбуждение - бессмысленное,
нецеленаправленное, иногда принимающее
характер моторного. Движения больного
однообразны и по сути являются подкорковыми
гиперкинезами; возможны агрессивность,
импульсивные действия, эхопраксия, негативизм.
Выражение
лица часто не соответствует позам; иногда
наблюдается парамимия: мимика верхней
части лица выражает радость, глаза смеются,
а рот злой, зубы стиснуты, губы плотно
сжаты и наоборот. Можно наблюдать мимические
асимметрии. В тяжелых случаях речь отсутствует,
возбуждение немое или больной рычит,
мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги,
произносит гласные. У некоторых больных
обнаруживается неудержимое стремление
говорить. При этом речь вычурная, высокопарная,
отмечаются стереотипии речи, персеверация,
эхолалия, разорванность, вербигерация
- бессмысленное нанизывание одного слова
на другое. Возможны переходы из кататонического
возбуждения в ступорозное состояние
или из ступора в состояние возбуждения.
Кататонию
подразделяют на люцидную и онейроидную.
Люцидная кататония протекает без помраче-ния
сознания и выражается ступором с негативизмом
или оцепенением либо импульсивным возбуждением.
Оиейроидная кататония включает онейроидное
помрачение сознания, кататоническое
возбуждение с растерянностью или ступор
с восковидной гибкостью. Кататонический
синдром чаще диагностируют при шизофрении,
иногда - при эпилепсии или экзогенно-органических
психозах.
Гебефренический
синдром близок к кататоническому и по
происхождению, и по проявлениям. Характеризуется
возбуждением с манерностью, вычурностью
движений и речи, дурашливостью. Веселье,
кривлянье и шутки не заражают окружающих.
Больные дразнятся, гримасничают, сюсюкают,
коверкают слова и фразы, кувыркаются,
танцуют. Наблюдаются переходы между кататонией
и гебефренией. В рамках вялотекущей шизофрении
у подростков иногда диагностируется
г е б о и д н о с т ь - не полностью развернувшееся
гебефреническое состояние, проявляющееся
налетом дурашливости, развязностью в
поведении, нарушениями влечений и асоциальными
тенденциями.
Клинические проявления
В клинической картине шизофрении выделяют
облигатные, специфические для этого заболевания
расстройства, которые достаточно разнообразны
(нарушения аутистического характера,
расстройства психической активности,
эмоций, мышления и поведенческих реакций).
Аутизм был описан E. Блейером, который определил его как
расстройство, характеризующееся отрывом
личности пациента от окружающей действительности
с возникновением особого внутреннего
мира, доминирующего в психической деятельности
пациента. Суждения, позиции, взгляды,
этические оценки больных становятся
не только крайне субъективными, но и непонятными.
Они не поддаются коррекции, несмотря
на явное противоречие и несоответствие
их окружающей действительности. Нередко
своеобразное представление об окружающей
жизни приобретает характер особого мировоззрения,
иногда возникает аутистическое фантазирование,
когда больные крайне неохотно сообщают
о содержании своих переживаний.
Характерной особенностью шизофрении
является снижение психической активности
— «редукция энергетического потенциала»
.Больным становится труднее учиться и
работать. Любая деятельность, особенно
умственная, требует все большего напряжения;
крайне затруднена концентрация внимания.
Все это приводит к трудностям восприятия
новой информации, использования запаса
знаний, что в свою очередь вызывает профессиональное
снижение, а иногда полную интеллектуальную
несостоятельность при формально сохранных
функциях интеллекта.
Постепенно у больных шизофренией происходит
обеднение эмоциональных реакций вплоть
до развития состояний эмоциональной
дефицитарности, а также их неадекватности
и парадоксальности. Обеднение эмоциональных
реакций возникает уже в тяжелой степени
заболевания и неуклонно прогрессирует.
Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная
отзывчивость, сострадание, альтруизм,
далее больные становятся холодными, эгоистичными,
их меньше интересуют события в семье,
на работе, рвутся старые дружеские контакты,
утрачиваются прежние чувства к близким.
В тяжелых случаях прогрессирующее эмоциональное
опустошение приводит к состоянию бытовой
апатии. Нередко больные достаточно равнодушно
переносят несчастье, случившееся в их
семье, при этом обнаруживают бурные неадекватные
реакции при недостаточно корректно высказанном
соболезновании или по совершенно ничтожному
поводу. Вместе с этим больные, несмотря
на явные признаки эмоциональной дефицитарности,
сохраняют отдельные привязанности, в
частности к кому-то из близких. Нередки
глубокая привязанность матерей к детям,
сопровождающаяся гиперопекой, привязанность
больных детей к родителям с полной подчиняемостью.