Ощущения, восприятия, представления и их патология

Зрительные  псевдогаллюцинации чаще возникают  при частичном нарушении сознания. Они носят характер «навязывания», «сделанности». Галлюцинаторные образы воспринимаются с помощью «умственного зрения», «видения в духе», «внутренним видением», «внутренним оком», «не действительность, не мечта, не глазами, а как-то иначе» (В. Х. Кандинский). Больные видят «сквозь стены зданий», в области сердца, бедер, желудка, им «делают видения», «демонстрируют» перед умственным взором картины. «Видения» отличаются отсутствием ощущения телесности, объективности. Больные обычно отличают псевдогаллюцинации от реальных образов, хотя критика к ним в большинстве случаев отсутствует. Наблюдаются они при шизофрении, систематической парафрении, при хронических экзогенных психозах.

В. Грживо-Домбровским (1912) описаны гипнагогические зрительные галлюцинации, появляющиеся при закрытых глазах. Галлюцинаторные образы стереотипно повторяются, не зависят по содержанию от переживаний больного, воспринимаются «внутренним оком». Характерно критическое отношение к ним (больные оценивают их как нечто чужеродное). Наблюдаются при соматогенных психозах, протекающих с лихорадочными состояниями.

Зрительный галлюциноз Лермитта (Lhermitte J., 1920), педункулярный, мезенцефалический — характеризуется приступообразным появлением подвижных зрительных, обычно микропсических (лилипутных) цветных галлюцинаций, нейтрального или вызывающего удивление содержания. Зрительные образы отличаются калейдоскопичностью, изменчивостью по форме, величине, положению в пространстве. При этом у больных отсутствует чувство страха, долгое время сохраняется критика. Возникают галлюцинаторные переживания в вечернее время, перед сном. Галлюциноз Лермитта наблюдается при поражении ножек мозга в результате энцефалита, кровоизлияний, интоксикаций, опухоли. Чаще встречается в пожилом возрасте на фоне расстройств сна, мнестической недостаточности.

Для зрительного галлюциноза ван Богарта (van Bogaert L.,1945) характерны яркие, красочные, нередко зооптические (окрашенные в разные цвета бабочки, рыбки, животные) зрительные галлюцинации, возникающие в промежутках между нарколептическими приступами, может сопровождаться акустическими расстройствами. Нередко он сменяется делирием с последующей амнезией. Наблюдается при лейкоэнцефалитах и других церебральных органических заболеваниях.

Зрительный галлюциноз Шарля Бонэ (Bonne Ch.) — наплывы ярко окрашенных истинных зрительных галлюцинаций, к которым сохраняется критика, наблюдающиеся при сенсорной, депривации — полной или значительной утрате зрения (глаукома, катаракта и другие заболевания).

В. Г. Полтавским (1965) описан аутовисцероскопический галлюциноз. Больные «видят» внутренние органы, полости своего тела, которые могут быть заполненными живыми существами, инородными телами, мешающими функционированию внутренних органов. Иногда больные «видят» пламя в животе, дым в легких. Аутовисцероскопические галлюцинации при этом своей живостью, динамичностью, сценоподобностью имеют сходство с галлюцинациями при делирии. Характерна быстрая смена галлюцинаторных картин. Наблюдается этот синдром при органических поражениях головного мозга (энцефалитах).

Зрительный  галлюциноз Розенталя (Rosenthal S. A., 1964) представляет собой наплыв зрительных красочных галлюцинаций, сопровождающийся тревогой, страхом и иногда приобретающий затяжной характер. Наблюдается он при систематическом приеме диэтиламида лезиргиновой кислоты.

Зрительные  галлюцинации являются обычно диагностически благоприятным психопатологическим феноменом.

Среди галлюцинаторных переживаний наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации. Они могут быть элементарными (акоазмы, фонемы), истинными (простыми и сложными) и ложными. По содержанию вербальные галлюцинации могут быть угрожающими, бранящими, осуждающими, комментирующими и обсуждающими поведение больного, дающими советы, императивными, антагонистическими (контрастными), успокаивающими, защищающими, индифферентными, повествовательными. Слуховые галлюцинации могут восприниматься больными как приятные или неприятные, как «голоса» знакомых или незнакомых людей. «Голоса» могут доноситься с далекого или близкого расстояния, на родном или иностранном языке. Они могут быть одноголосыми и многоголосыми (поливокальными). Иногда «голоса» повторяют мысли больного («эхо мысли»), «голос» может произносить то, что больной читает («эхо чтения»), повторять произносимые больным слова (дублирующие галлюцинации — Милев В., 1979). При вербальных галлюцинациях возможны явления стереотипии (стереотипные галлюцинации Кальбаума К., 1866). Элементарные (акоазмы, фонемы), «музыкальные», поливокальные слуховые галлюцинации характерны для органических заболеваний головного мозга.

Содержание  слуховых галлюцинаций в определенной мере зависит от аффективного состояния  больного. При болезненно повышенном настроении (мании) содержание обычно приятное, «голоса» доброжелательные, дружелюбные; при наличии страха, тревоги — неприятные, враждебные, издевательские; при болезненно пониженном настроении (депрессии) «голоса» окрашены в печальные, тревожные тона, обвиняющие, осуждающие. При алкогольных психозах характерны антагонистические, поливокальные, угрожающие, императивные, нередко с алкогольной и эротической тематикой слуховые галлюцинации.

Обратное  развитие истинных слуховых галлюцинаций проходит ряд стадий: уменьшается  количество, снижается чувственная  яркость и экстрапроекция, слышатся лишь в тишине, в ночное время, при прислушивании.

Наплывы слуховых галлюцинаций, в содержании которых получают отражение актуальные для больного переживания, возникающие  при слуховой сенсорной депривации (отосклероз, хронические отиты) описаны Е. А. Поповым. Они представляют собой слуховой вариант галлюцинаций Шарля Боннэ. Характерно критическое отношение больных к галлюцинаторным переживаниям, отсутствие бредовых интерпретаций и признаков нарушения сознания.

Слуховые  псевдогаллюцинации также сопровождаются чувством «навязанности, сделанности», не обладают «объективностью», экстрапроекцией. Больные слышат «духовным, внутренним ухом», слышат звучание мыслей, внутреннее «эхо собственных мыслей» (Клерамбо Г., 1925), слышат «язык души», «разговоры в голове нескольких голосов», «голоса родятся» в их голове, в животе, в слуховом проходе. При этом источники «голосов» могут находиться на очень большом, нереальном для обычного восприятия расстоянии («из Пекина», с другой планеты). Больные нередко отличают по переживаемым их особенностям псевдогаллюцинации от бывших ранее истинных слуховых галлюцинаций, а также от реальности, хотя критика обычно отсутствует. Псевдогаллюцинации могут носить характер беззвучных окликов, обращений к больным по уменьшительному имени, принадлежащих совершенно незнакомым лицам (симптом Каннабиха-Лиознера, 1934; наблюдается в манифестной стадии шизофрении). К. Кальбаум (1866) выделил апперцептивные галлюцинации, которые характеризуются возникновением у больного ощущения «отнятия мыслей», «пустоты» в голове или, наоборот, «вколачивания» в голову чужих мыслей. Последнее является одной из форм слуховых псевдогаллюцинаций. Иногда у больных возникает ощущение, что внутри головы звучат слова, которые в это время действительно кем-то произносятся и воспринимаются больными обычным путем (рефлекторные псевдогаллюцинации — Руднев В. И., 1911). Слуховые псевдогаллюцинации упрекающего или угрожающего характера, возникающие кататимно при выраженном аффекте тревоги (Вайтбрехт Х., 1967), типичны для психозов позднего возраста.

Близким к слуховым псевдогаллюцинациям  феноменом являются психические  галлюцинации Байярже (Baillarger J., 1844). Их особенностью является отсутствие сенсорности — больные «слышат беззвучные голоса», «беззвучные мысли», «тайный внутренний голос». Обязательными их признаками является также интрапроекция, чувство сделанности, тематическая связь «голосов» с мыслями больного, частичное нарушение сознания. Байярже рассматривал психические галлюцинации как «интеллектуальные восприятия», независимые от органов чувств. А В. Х. Кандинский (1890) считал психические галлюцинации Байярже лишь частной формой псевдогаллюцинаций.

Вербальный галлюциноз (Вернике К., 1900) характеризуется обилием эмоционально насыщенных слуховых галлюцинаций, непрерывно повторяющихся более или менее длительное время. Нередко они сопровождаются выраженным аффектом страха, тревоги, двигательным беспокойством, чувственно-образным (параноидным) бредом. Другие галлюцинации (зрительные, вкусовые, тактильные) либо отсутствуют, либо уходят на второй план. По содержанию галлюцинации редко бывают приятными, в большинстве случаев они угрожающие, бранящие, комментирующие, императивные, антагонистические, когда часть «голосов» угрожает, обвиняет, а другая часть «голосов» защищает больного. Галлюцинации могут быть множественными, поливокальными.

Вербальный галлюциноз с преобладанием истинных галлюцинаций наблюдается преимущественно при экзогенно-органических психозах: алкогольных и других интоксикационных психозах, инфекционных, сифилитических, атеросклеротических психозах и при психозах на почве энцефалитов. Особенностями вербального галлюциноза при экзогенно-органических психозах являются эмоциональная насыщенность, выраженный сенсорный характер — реальность «голосов» для больного, в подавляющем большинстве случаев экстрапроекция «голосов», часто поливокальность, психологическая понятность для больного. Поведение и эмоциональные реакции больного адекватны содержанию «голосов». При органических поражениях головного мозга слуховые галлюцинации часто носят элементарный характер (акоазмы, фонемы), нередко галлюцинаторные переживания характеризуются волнообразным течением с усилением симптоматики в вечернее и ночное время, с колебанием степени сохранности критики.

При шизофрении вербальный галлюциноз имеет существенные отличия. Преобладают псевдогаллюцинации, у больных возникает ощущение насильственности, «сделанности голосов», галлюцинации нередко сопровождаются немотивированным страхом. Содержание слуховых галлюцинаций часто вычурное, неспаянное с личностью и с неадекватной аффективной окраской. Нехарактерна поливокальность, не наблюдается усиления галлюцинаторных переживаний в вечернее время. Поведенческие и эмоциональные реакции неадекватны содержанию «голосов».

Острое  течение вербального галлюциноза наблюдается при экзогенно-органических психозах. При этом характерно внезапное начало, выраженная аффективная окраска галлюцинаторных переживаний — преимущественно страх, тревога, относительная непродолжительность. Хронический вербальный галлюциноз обычно однообразен по содержанию, «голоса» носят постоянный неотступный характер. Наблюдается при экзогенных психозах, при атеросклеротическом психозе (Суханов С. А., 1904), при шизофрении.

Вербальный  галлюциноз Плаута (Plaut F., 1913) — для него характерны изолированные локального характера слуховые галлюцинации в правом или левом ухе (ушной патологии нет). Обычно имеется критическое отношение. Однако могут быть и другие галлюцинации: зрительные, обонятельные, телесные и бредовые идеи преследования, воздействия, иногда величия. Возможны эпизоды страха и кратковременного психомоторного возбуждения. Наблюдается при сифилитическом психозе.

Резидуальный галлюциноз Альцгеймера (Alzheimer A., 1913) — представляет собой остаточное явление после перенесенного острого психоза (чаще алкогольного), протекавшего с бредом и галлюцинациями. Проявляется в слуховых галлюцинациях, к которым имеется частичная критика, отсутствуют бредовые интерпретации. При этом поведение больных упорядоченное. В. А. Концевой, Т. А. Дружинина (1973) наблюдали больных шизофренией, у которых после затяжных галлюцинаторно-бредовых приступов в качестве резидуального расстройства оставались рудиментарные вербальные галлюцинации. Они проявлялись на фоне аутизма, вялости, пассивности и иногда с остаточными несистематизированными бредовыми идеями.

Слуховые  галлюцинации по сравнению со зрительными  галлюцинациями прогностически менее благоприятны.

Обонятельные  галлюцинации обычно носят неприятный характер — запах серы, чеснока, гнилого мяса, тухлых яиц, экскрементов, ядовитых газов, трупный. Они могут  оказывать раздражающее или удушающее  влияние. Сравнительно редко они  индифферентные или приятные (одеколона, цветов, ладана). Запахи воспринимаются исходящими как бы извне, изо рта, от пищи. Они могут носить постоянный или эпизодический характер, существовать самостоятельно или в сочетании с другой симптоматикой (аносмией, гиперосмией, паросмией, аффективными или бредовыми расстройствами).

По  данным Яммац и Хасс (1982), обонятельные галлюцинации встречаются в 2,4 % случаев психических заболеваний. При шизофрении — в 5,3 % случаев. Имеется нозологическая предпочтительность обонятельных галлюцинаций: запахи серы, ладана, крови чаще встречаются при эпилепсии, трупный — при истерии, ядовитых газов, электрических разрядов — при парафрении. Обонятельные галлюцинации, сочетающиеся с вкусовыми галлюцинациями типичны при локальной височной патологии.

Обонятельный галлюциноз Габека (Habeck D., 1965) — представляет собой ощущение больным неприятных зловонных (часто фекальных) запахов, постоянно исходящих от его тела (изо рта, промежности), несмотря на максимальные гигиенические мероприятия. Больные утверждают, что и окружающие замечают эти запахи, так как они «морщатся, отворачиваются». С галлюцинаторными переживаниями связаны бредовые идеи отношения, появление суицидальных тенденций. Могут иметь место сенестопатии и отдельные тактильные галлюцинации. Обонятельный галлюциноз Габека наблюдается обычно в возрасте после 40 лет у лиц с нерезко выраженной органической церебральной недостаточностью.

Вкусовые  галлюцинации также в большей  своей части неприятного содержания — привкус металла, яда, гнили  и так далее.

В ряде случаев появление вкусовых и обонятельных галлюцинаций оказывается  причиной периодического или длительного  отказа от пищи, от приема лекарств, отгороженности от окружающих.

Вкусовые  и обонятельные галлюцинации наблюдаются  при алкогольных и других интоксикационных, а также инфекционных психозах, при  шизофрении, систематической парафрении, при фокальной эпилепсии с бессудорожными пароксизмами, при вторичногенерализованной эпилепсии в виде ауры, при эпилептических сумерках, при сифилитических психозах, при органических поражениях головного мозга, преимущественно височной локализации (опухоли, травма, арахноидиты). Внезапным появлением обонятельных и вкусовых галлюцинаций, иногда сочетающимся со сноподобными состояниями, проявляется ункусный эпилептический припадок Джексона (1899). При этом локализация эпилептического очага имеет место в передневнутренней части височной доли, особенно в крючке, извилине гиппокампа. Особенностями вкусовых и обонятельных галлюцинаций и иллюзий при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии являются элементарный, малодифференцированный характер их с наличием частичной критики. При шизофрении же галлюцинаторные переживания обычно тесно спаяны с бредом, критика отсутствует.