Ощущения, восприятия, представления и их патология

В случае дополнения реального объекта  иллюзорными элементами речь идет обычно об «аффективных иллюзиях» (Крафт-Эбинг Р., 1897), «частичных галлюцинациях» (Кальбаум К., 1866), «прожективных иллюзиях» (Фотьянов М. И., 1974). Эти иллюзии представляют собой частный случай личностного влияния на перцепцию (влияние установки, прошлого опыта, содержания переживаний, настроения, направленности внимания). Они могут возникать и у психически здоровых людей под влиянием аффекта, в экстазе, в суггестивных ситуациях (психологический аналог). У больных они встречаются при делириозных синдромах, ажитированной депрессии, острых бредовых и аффективно-бредовых синдромах.

Прожективные иллюзии, как и другие виды иллюзий необходимо отличать от функциональных галлюцинаций (Кальбаум К., 1866), при которых галлюцинаторный образ, хотя и возникает в непосредственной связи с конкретным реальным объектом, пространственно с ним не сливается и не совмещается. Кроме того, галлюцинаторный образ может сохраняться и при исчезновении вызвавшего его объекта.

А. В. Снежневский (1970) выделяет вербальные иллюзии, при которых отмечается патологическая прожективная аффективная переработка словесных, вербальных нейтральных раздражителей. Встречаются они при тех же синдромах и заболеваниях, что и прожективные иллюзии. Вербальные иллюзии типичны для инициальной стадии систематической парафрении. Их следует отличать от бреда отношения.

Иллюзии с нарушением механизма перцепции  и полной ассимиляцией (поглощением, замещением) реального объекта иллюзорными  элементами, с нарушением идентификации  реального объекта могут быть определены как «перцептивные иллюзии» по Э. Крепелину (1891) или «парейдолии» по К. Кальбауму (1866). В отличие от прожективных иллюзий они могут возникать и без влияния аффекта. Эти иллюзии обычно возникают при неглубоком уровне общего нарушения сознания (спутанности или сужения). Парейдолии типичны для второй стадии инфекционного, интоксикационного и других видов делирия. Вместе с тем, необходимо отметить некоторые признаки, отличающие парейдолии от других иллюзий. Для парейдолий характерны достаточная массивность, яркость, динамическое развертывание иллюзорных сцен, привлекающее внимание больных. События разворачиваются на плоскости при рассматривании рисунков ковра, обоев. Больным видятся сцены охоты, сражений, фантастические пейзажи, необычные звери и так далее. Основой иллюзорных образов служат детали действительного рисунка и потому парейдолии могут быть отнесены к сенсорным иллюзиям дополнения (Фотьянов М.И., 1976). В содержании иллюзий могут найти отражение страхи, тревожные опасения и бредовые идеи преследования, ревности. Иллюзии часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами.

Классифицируются  иллюзии соответственно органам  чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, вкусовые, соматические и  общего чувства. Наиболее часто иллюзии  наблюдаются при интоксикационных, инфекционных психозах, в частности, сифилитических психозах, при эпилепсии, прогрессивном параличе, при истерических психозах.

Патологические  иллюзии носят психотический характер и отличаются от психологических иллюзий, иллюзий невнимательности (Ясперс К., 1923), физических и физиологических иллюзий отсутствием критики к ним у больных.

Близко  к непсихотическим иллюзиям стоят явления эйдетизма — сохранение ярких образов объектов после их исчезновения из поля восприятия (Urbantschitsch, 1907). Речь идет о последовательных образах, сенсориализации представлений, последовательном эйдетизме, мнестическом эйдетизме. Эйдетизм чаще бывает зрительным, но также и слуховым, вкусовым, обонятельным. Обычно он не идентифицируется с наличной реальностью, находится в непосредственной связи с предшествующими восприятиями. От обычных представлений отличается большей яркостью, стойкостью, детализацией, фотографичностью. По содержанию не отрывается от личности, не сопровождается страхом и другими аффективными расстройствами. Чаще носит неболезненный характер, встречается у подростков, у художников (Мунк Э). Изредка наблюдается при психических расстройствах у детей, у акцентуированных личностей, психопатов.

Галлюцинации  — мнимые восприятия, при которых  внешний объект-раздражитель в воспринимаемом поле отсутствует. Термин «галлюцинация» был введен Соважем (1768). Галлюцинация — это сенсориализация представления до степени реального восприятия (Корсаков С. С.,1901; Крепелин Э., 1910; Гольдштейн К., 1913; Эй А., 1932; Попов Е. А., 1941; Гиляровский В. А., 1949). Встречаются галлюцинации примерно у каждого четвертого психически больного. По данным Эскироля (1838), галлюцинации встречаются у 24 % психически больных. Д. Мюссон (1887) обнаружил галлюцинации у 28 % больных, а В. Н. Новиков (1975) — у 24,2 % психически больных.

Если  восприятие галлюцинаторного образа ограничивается одним органом чувств (анализатором), то галлюцинация называется простой. В  случае, когда восприятие галлюцинаторного образа обеспечивается несколькими  органами чувств (например, больной  и видит, и слышит, и обоняет), то это сложная галлюцинация. Майер-Гросс (Mayer-Gross W., 1928) предложил называть галлюцинации, возникающие в нескольких органах чувств — синестезическими. При этом больные видят образ человека, черта, слышат их речь, ощущают исходящий от них запах и т. п.

Элементарными называются галлюцинации, в которых  нет четкости и определенности образа. Это — фотопсии, фосфены (вспышки света, пламя, искры, цветные полосы, дым, туман), акоазмы (шум, неопределенные звуки), фонемы (неясные, неотчетливые голоса). Элементарные галлюцинации наблюдаются преимущественно при дегенеративных и органических процессах.

Одной из разновидностей галлюцинаторных  феноменов являются галлюциноиды (Мург Д., 1913). Это мнимые восприятия, отличающиеся образностью, телесностью, чувственной живостью, тенденцией к экстрапроекции, но отличаемые больными от реальных предметов и явлений, то есть сопровождающиеся частичной критикой. Как указывает Г. К. Ушаков (1969), они часто переживаются при закрытых глазах или на темном фоне.

Истинные  галлюцинации — это мнимые восприятия, для которых характерна яркость, телесность, эстрапроекция, полная убежденность больного в их реальности. При псевдогаллюцинациях (Кандинский В. Х., 1880) отсутствует ощущение объективности, материальности галлюцинаторных образов, которые не отождествляются с реальными образами, не проецируются вовне, они имеют неопределенную проекцию или интрапроекцию. При этом характерно переживание больными чуждости, инакости, насильственности, «сделанности» происходящего. Псевдогаллюцинации не воспринимаются больными как продукт собственной психической деятельности, у больных отсутствует переживание собственной личностной активности, психического усилия. Возникают псевдогаллюцинации часто неожиданно, их содержание не связано с ходом мыслей больного, с ситуацией. Они отличаются непроизвольностью, автоматичностью, независимостью от воли больного. Псевдогаллюцинации протекают преимущественно на фоне частично измененного сознания, что и объясняет их независимость от уровня бодрствования и отсутствие суточных колебаний их выраженности.

Галлюцинации  подразделяются по органам чувств (анализаторам): зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, тактильно-кинестетические, стереогностические (Равкин И. Г., 1940), оптико-кинестетические (Берце Дж., 1923), температурные (Маньян В., 1895), моторные (кинестетические), речедвигательные (Сегла Дж., 1888), вестибулярные (чувства равновесия), гаптические (общего чувства), висцеральные (телесные, соматические — Бехтерев В. М., 1904; интероцептивные — Нарбутович И. О., 1959).

По  условиям возникновения выделяются следующие виды галлюцинаций. Гипнагогические галлюцинации — возникают при засыпании (Моро де Тур, 1845). Наблюдаются гипнагогические галлюцинации при алкоголизме, при истерии, зрительные гипнагогические галлюцинации возникают эпизодически при абортивных делириях (Суханов С. А., 1906). Гипнопомпические галлюцинации — возникают при пробуждении. Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации относятся к так называемым педункулярным галлюцинациям (имеющим отношение к нарушениям диэнцефальной области). Функциональные галлюцинации — возникают на фоне какого-либо раздражителя: например, больной слышит ругательства в стуке колес (Кальбаум К., 1866). Рефлекторные галлюцинации— возникают только при воздействии определенного раздражителя, который лишь провоцирует, но не поддерживает их как при функциональных галлюцинациях (Кальбаум К., 1866). Описаны рефлекторные псевдогаллюцинации, когда больной псевдогаллюцинаторно слышит слова действительно произносимые в это время и воспринимаемые им обычным путем (Руднев В. И., 1911). Аффектогенные (психогенные), кататимные (в частности — отрицательные), доминантные галлюцинации возникают при аффективно значимом ожидании (Случевский И. Ф., 1957). Индуцированные, внушенные галлюцинации — возникают при суггестии в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Гипнагогические, гипнопомпические, доминантные, индуцированные и внушенные галлюцинации обычно носят пограничный характер (на грани между психотическим и непсихотическим уровнями). Галлюцинации могут быть постоянными, стабильными, стереотипными, подвижными, нестойкими, изменчивыми (по Кальбауму К. и Шюле Х.).

Доминирование в психике интенсивных галлюцинаторных  переживаний в зрительном, слуховом или ином анализаторе при частичном  нарушении сознания, без нарушения  ориентировки, а в некоторых случаях  с наличием частичной критики, определяется как галлюциноз (зрительный, вербальный, тактильный и другие). Термин «галлюциноз» был введен К. Вернике в 1900 году для обозначения множественных вербальных галлюцинаций при хроническом алкогольном психозе. Вернике считал возможным сочетание вербального галлюциноза с бредовыми переживаниями. Х. Клод (1932) и А. Эй (1973) относили к галлюцинозам только те случаи, при которых к галлюцинациям сохраняется критика.

Зрительные  галлюцинации могут быть элементарными, истинными и ложными. По характеру  проекции и особенностям восприятия галлюцинаторного образа выделяются следующие  варианты галлюцинаций. Экстракампинные (Блейлер Э., 1903) — галлюцинации с локализацией галлюцинаторного образа вне возможного поля восприятия органом зрения (чаще всего позади себя). Описаны экстракампинные псевдогаллюцинации (Гиляровский В. А., 1938), локализующиеся вне поля зрения. Больной видит особые световые полосы позади своих глаз, внутри головы. Аутоскопические галлюцинации — восприятие собственного образа; при левостороннем очаговом поражении мозга больной видит лежащего рядом двойника (Антон Г., 1893). Аутовисцероскопические галлюцинации (Полтавский В. Г., 1965) — видение своих внутренних органов. Дейтероскопические галлюцинации — видение себя двойником (синоним аутоскопических галлюцинаций), гемианопсические (Hauptmann А., 1931) — половинные видения (с выпадением половины поля зрения), полиоптические (множественные), макропсические (увеличенные в размерах образы), микропсические (малых размеров), микротелеопсические (ван-Богарт Л., 1945; галлюцинаторные образы малых размеров и удаленные), сценоподобные, панорамические, кинематографические (Claude H., 1924) — напоминающие сюжет движущейся киноленты с последовательно сменяющимися картинами, бурным развитием событий; пантофобические галлюцинации (Lėvi-Valensy J., 1925) — перед внутренним взором больного разворачиваются устрашающие сцены, наблюдаются они при онейроидных состояниях. При лихорадочных состояниях инфекционного генеза и интоксикациях могут возникать лилипут-галлюцинации (Leroy M., 1925). Галлюцинаторные образы в этих случаях представляют собой маленьких (лилипутных) людей и других существ. Лилипут-галлюцинации относятся к микропсихическим галлюцинациям.

Галлюцинаторные переживания могут быть неотчетливыми, расплывчатыми, рельефными, резко контрастными, бесцветными, теневыми, черно-белыми, цветными, ярко-красочными с преобладанием одного цвета (красного, синего, желтого), зооптическими, антропоморфными, демономаническими, односторонними (в правом или левом глазу), отрицательными (скотома восприятия объекта — при реактивных психозах), неподвижными и подвижными, пугающими, эротическими, вызывающими отвращение, ужас, индифферентными, вызывающими интерес, любопытство, восхищение. К. Бонгоффером (1896) описаны «дразнящие» зрительные галлюцинации (при алкогольном делирии): больной видит на расстоянии фигуры, при попытке приблизиться к ним, фигуры удаляются, как бы дразнят. Это сопровождается обычно раздраженно-гневливым аффектом у больных.

Зрительные  галлюцинации могут сочетаться с  психосензорными расстройствами, больные «видят» обрушивающиеся стены, потолок, проваливающийся пол, «видят» как окружающие люди проходят сквозь стену и перемещаются позади нее, стены прогибаются, движутся (при поражении дна IV желудочка головного мозга — Pick А., 1909).

Выделяются  зрительные вербальные галлюцинации (Seglas J., 1914) — больные «видят» слова, написанные на стенах, на облаках. При этом больные придают исключительное значение содержанию этих «слов». Сходный феномен описан Берце (Berze J., 1923) при алкогольном делирии под названием оптико-кинестетический галлюциноз: в отдалении невидимая рука пишет в течение 5–6 минут светящимися, фосфоресцирующими словами важные для больного сообщения («светящиеся телеграммы»).

Истинные  зрительные галлюцинации обычно не встречаются  при грубоорганических заболеваниях головного мозга (сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, олигофрения). Они редко наблюдаются у больных с частичным нарушением сознания, так как их возникновение более всего вступает в противоречие с реальностью и имеется возможность проверки их осязанием и другими органами чувств. Обычно они возникают у больных со спутанностью сознания (делирий, сумерки и другие синдромы) и большей частью в вечернее и ночное время. Гипнагогические, гипнопомпические и функциональные зрительные галлюцинации характерны для начальных и резидуальных стадий интоксикационных (особенно алкогольных), инфекционных и соматогенных психозов. Зооптические (мелкие животные, насекомые, змеи) множественные, подвижные, устрашающие, демономанические, кинематографические, полиопические зрительные галлюцинации типичны для алкогольных и других интоксикационных психозов. «Видение» мертвецов, гробов, смерти с косой, людей в черном, домовых, оскаленных лиц, сексуальных сцен характерно для истерических психозов. Галлюцинаторные переживания, в которых присутствуют огонь, кровь, сияние, ангелы, бог, космические катастрофы наблюдаются преимущественно при эпилепсии. Зрительные галлюцинации, отражающие военную фабулу, наблюдаются при травматических психозах. Подвижные микроскопические зрительные образы типичны для кокаиновых психозов. Отрывочные, хаотичные с переживанием угрожающих ситуаций зрительные галлюцинации отмечаются при инфекционных психозах. При шизофрении зрительные галлюцинации встречаются редко, эпизодически. Они бледные, искаженные, символические: какие-то линии, круги, обозначающие различные силы, воздействующие на больного, аутоскопические, экстракампинные, большей частью ложные. При органических заболеваниях головного мозга типичны элементарные (фосфены), гемианопсические, микро- и макропсические галлюцинации, часто сочетающиеся с психосенсорными расстройствами.