Консультирование тревожных клиентов

1. Понятие тревожности и ее характеристика

Тревожность - это индивидуальная психологическая особенность, заключающееся  в повышенной склонности испытывать беспокойство в самых различных  жизненных ситуациях, в том числе  и в таких, которые к этому  не располагают. Тревожность рассматривается как личностное образование, и  как особенность темперамента, связанная со слабостью нервных процессов. Есть несколько точек зрения на причины возникновения тревоги, но преобладает точка зрения, что тревожность имеет частично врождённую, частично приобретённую природу. Имея некоторую генетически обусловленную склонность к тревожности, человек под влиянием социально обусловленных факторов, со временем приобретает её как устойчивое личностное образование. А это, в свою очередь, негативно  отражается во всех сферах деятельности человека.

Тревога сигнализирует об угрожающих изменениях в организме  или во внешнем мире, то есть играет роль приспособления. Тревога как  реакция отличается от тревожности, которая в свою очередь является скорее особенностью личности при проявлениях  психического расстройства.

Выделяют несколько видов  тревоги:

- ситуационная тревога - появляется в ответ на стрессовые раздражители;

- фобическая тревога;

- тревога ожидания - страх попасть в устрашающую ситуацию;

- спонтанная тревога - З. Фрейд называл ее "свободный страх", возникает когда исследователями не удается найти источник страха;

- постстрессовая тревога - в основном развивается после экстремальных и неожиданных ситуаций;

- психотонический страх - проявляется при бреде, галлюцинациях (шизофрения, интоксикационный психоз).

- тревожная депрессия.

- вторичная тревога, когда тревога является следствием болезни или состояния организма.

Тревожность занимает одно из важнейших мест как в нормальной психодинамике, так и в психопатологии, т.е. в возникновении различных  симптомов. Тревожность предупреждает  об опасности, угрозе и в этом смысле имеет не меньшую ценность, чем  боль. З. Фрейд определяет тревожность  как сигнал со стороны Эго, предупреждающий  индивида о внутреннем конфликте. Обычно конфликт происходит между неприемлемыми  импульсами бессознательного и психическими силами, направленными на подавление этих импульсов. Тревожность — сигнал не только предупредительный, но и защищающий от конфликтов, потому что задействует  механизмы психологической защиты.

Тревожность имеет сходство со страхом, ведь в обоих случаях  проявляется реакция на опасность  и в то же время имеет свои спецефические  черты. Тревожность интрапсихична, т.е. обусловлена внутренне и связывается  с внешними объектами лишь в той  мере, в какой они стимулируют  внутренние конфликты. Обычно тревожность  в отличие от страха представляет собой реакцию на воображаемую, неизвестную  угрозу. В основе тревожности всегда лежат внутренние конфликты личности. Для тревожности также характерна пролонгированность, т.е. ей свойственно  растягиваться во времени, постоянно  повторяться или становиться  непрерывной.

С физиологической точки  зрения тревожность является реактивным состоянием. Она вызывает физиологические  изменения, подготавливающие организм к борьбе — отступлению или  сопротивлению. При тревожности  возбуждается сердечно-сосудистая система (учащается ритм сердца, повышается кровяное давление), а деятельность пищеварительного тракта угнетается (уменьшается  активность секреции и перистальтика). Кровь из пищеварительного тракта "пересылается" в мышечную систему, т.е. организм готовится  к активной деятельности. Тревожность  проявляется на трех уровнях:

Нейроэндокринном (продукция  адреналина — эпинефрин).

Психическом (неопределенные опасения).

Соматическом или моторно-висцеральном (физиологические реакции различных  систем организма на увеличение продукции  эпинефрина):

- дерматологические реакции (кожные раздражения);

- реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, увеличение систолического давления);

- реакция пищеварительного тракта (подавление деятельности слюнных желез — сухость во рту, неприятный привкус, анорексия, понос, запор и т.п.);

- дыхательной системы (учащенное дыхание, одышка, гипервентиляция);

генитально-уринальные реакции (учащенное мочеиспускание, нарушение  менструации, боль в области таза, фригидность, импотенция);

- вазомоторные реакции (потоотделение, покраснение);

- реакции скелетно-мышечной системы (головные боли, боли в затылке, артральгии).

Широкий спектр физиологических  реакций вследствие тревожности  объясняет, почему продолжительная  тревожность вызывает психосоматические  расстройства, а само состояние тревожности  нередко "маскируется" жалобами соматического  характера. Такие клиенты, как правило, вначале попадают не к психологу  или психотерапевту, а к врачу  общей практики.

2. Особенности консультирования тревожных клиентов

Каждый из нас, особенно в  стрессовых ситуациях, испытывает тревожность. Однако для большинства людей  это временное состояние, которое  они преодолевают. В консультировании мы сталкиваемся с клиентами, для  которых тревожность представляет мучительное, непроходящее состояние, нередко сопровождаемое неприятными  физическими ощущениями. Психологически такой клиент чувствует, что с  ним происходит что-то неладное, однако не может конкретизировать свое недомогание. Человек, постоянно испытывающий тревожность,  не способен преодолеть напряжение ни усилиями собственной воли, ни с помощью близких. В таком состоянии обычно и попадают к консультанту. Иногда это состояние проходит само собой, однако часто обостряется и становится все более трудно переносимым. Неопределенная тревожность особенно угнетает при неблагоприятных жизненных обстоятельствах. Когда существует постоянная угроза социальному положению, финансовому благополучию и т.п., все вокруг представляется потенциально угрожающим. Социальное окружение, жизненные условия не столько непосредственно порождают внутренние конфликты, сколько подчас создают благоприятную почву для их проявления в полную силу.

Работа консультанта с  клиентом, который обратился из-за постоянной тревожности, утомительна, так как клиенту порой трудно объяснить, какие проблемы скрыты за этим изнуряющим переживанием. Консультант  должен уметь разглядеть разные "лики" тревожности, поскольку тревожность  часто проявляется не напрямую, а "перевоплощается".

Одна из наиболее частых "маскировок" тревожности —  переименование. "Я раздражен; я  в напряжении; у меня слабость; я  боюсь; мне грустно; я постоянно  просыпаюсь по ночам; я не чувствую себя самим собой" — клиенты  используют десятки слов и выражений  для обозначения состояния тревожности.

Порой тревожность маскируется  определенными действиями. Весь спектр навязчивых действий — от стучания пальцами по столу, кручения пуговиц, докучливого  моргания глазами, почесывания и  до переедания, чрезмерного пьянства или курения, навязчивой потребности  покупать вещи — может означать тревожность из-за конфликтной жизненной  ситуации.

Тревожность также нередко  скрывается за другими эмоциями. Раздражительность, агрессивность, враждебность могут  выступать в качестве реакций  на вызывающие тревогу ситуации. Когда  мы сталкиваемся с такими клиентами, их поведение вызывает раздражение  и злобу, но одновременно позволяет  получить ключ к пониманию проблем, подлежащих разрешению. Ведь окружающие клиентов люди испытывают сходные чувства  при общении с ними.

Многоречивость тоже способ маскировки тревожности. Таким образом  клиент стремится скрыть свою тревожность  и "обезоружить" консультанта. Словесный  поток не следует прерывать, нужно  лишь уделить внимание скрывающейся за ним тревожности. Непрерывное  говорение - это своеобразная форма  самозащиты, которую неосмотрительно  сразу ломать. Консультант сквозь призму собственных чувств должен проанализировать мотивы многоговорения, имея в виду, что в повседневной жизни клиент точно так же досаждает окружающим пустыми разговорами, стараясь и  спрятать свою тревожность, и убежать  от нее.

Некоторые клиенты, чтобы  завуалировать свою тревожность  и подавить активность консультанта, постоянно перебивают его. Это заметно  фрустрирует консультанта, но консультант  легко справляется с такими  ситуациями. Трудно в тех случаях, когда на самом деле клиент малоразговорчив и не стремится заполнять паузы между высказываниями, однако сразу перебивает консультанта, когда тот начинает говорить. Консультанту тогда следует не вступать в конкуренцию, а резко оборвать клиента и указать на недопустимость подобного поведения. Стремление прерывать консультанта может быть обусловлено не вполне осознанным страхом перед каким - либо вопросом или высказыванием. Иногда разумно прямо спросить, понимает ли клиент, что делает. Прямой вопрос поможет клиенту осознать способ своего поведения в состоянии тревожности.

Определенная категория  клиентов защищается от тревожности  парадоксальным путем. Они с демонстративной  открытостью рассказывают о своих  заботах и спрашивают, что им делать. Так ведут себя и с консультантом. Такое подчеркнутое выпячивание  тревожности, как правило, является проявлением враждебности, и консультант  должен обратить на это внимание клиента.

Тревожность может мотивировать сопротивление самому процессу консультирования. По существу происходит сопротивление  осознанию внутренних конфликтов, а  тем самым и усилению тревожности. Сопротивляясь, клиент старается контролировать свою открытость, высказывать только "цензурированные" мысли и чувства, быть как можно более безличностным, подавлять свои чувства по отношению к консультанту. Замечания консультанта должны, напротив, обращать внимание клиента на то, каким образом он избегает тревожности: "Вы изменили тему беседы?", "Вы пытаетесь переключить внимание на меня?", "Вы хотите, чтобы я указал Вам тему высказывания?", "Мы снова возвращаемся назад — Вы стремитесь навязать мне руководство беседой" и т.п.

Иногда тревожность заставляет клиента не только сопротивляться, но и демонстрировать враждебность к консультанту, чаще всего в скрытой  форме. Клиент с презрением и сарказмом  критикует глупых консультантов, которых  посещал прежде, рассказывает истории  об ошибках психологов и психотерапевтов. Более утонченная форма наступления  на консультанта состоит в стремлении подружиться с ним, чтобы консультант  воспринимал клиента не как клиента, а как друга. Такое поведение  клиентов направлено на "уничтожение" консультанта как профессионала; побуждающими мотивами выступают страх и тревожность, отрицание серьезности проблем. Если консультант поддается влиянию  и действительно становится "другом" клиента, возникает много серьезных  трудностей в консультативном контакте и, можно сказать, консультирование как таковое заканчивается.

3. Рекомендации для проведения психологического консультирования с тревожными клиентами

С проявлениями тревожности  очень часто связано использование  защитных механизмов. В процессе консультаций  психологу важно выявить связь между тревожностью и защитными механизмами, а также причинами возникновения тревожности. Необходимо учитывать, что в интересах эффективности психотерапии не следует на начальном этапе консультирования лишать клиента защитных механизмов. Попытка резкого воздействия на психоэмоциональную сферу испытуемого может привести к развитию стрессовой ситуации, что в дальнейшем придется исправлять путем увеличения количества консультаций.

Психолог всегда должен помнить, что тревожность представляет собой сложный основополагающий фактор психоэмоционального климата психологического консультирования и является основой психологической защиты.  Использование защитных механизмов для уменьшения тревожности не представляет патологии, пока не становится утрированным и не начинает искажать понимание реальности и ограничивать гибкость поведения.  

Очень важно  позволить  клиенту  выговориться и выразить свою тревожность, потому что беспокойный клиент мало что  слышит, до него не доходят увещевания консультанта. Невысказанная тревожность  безгранична. Когда она "одевается" в словесную оболочку, то фиксируется в пределах слов и становится объектом, который может "увидеть" как клиент, так и консультант. Происходит значительное уменьшение дезорганизующей силы тревожности. Следовательно, с тревожным клиентом необходимо обсуждать его состояние. Консультант должен проявить понимание и терпимость.

Сопротивляющийся  клиент может  стараться увести беседу в сторону и таким способом уклониться от тематики консультации. Возможно вообще избегание  разговора  о себе. Это классическая форма  сопротивления в консультировании.  

Консультанту  важно  разобраться, какую вторичную  выгоду извлекает клиент из своего тревожного поведения в семейных отношениях, на работе или в каких-либо других областях. Шансы понять клиента  увеличиваются, если предпринимается попытка смотреть на его проблемы или симптомы в более широком контексте. 

Немало  проблем  в  консультировании создают  негативно настроенные или открыто  враждебные клиенты. Консультанты по-разному  реагируют на таких клиентов: одни на враждебность отвечают раздражительностью и враждебностью; другие стараются проявить любезность и дружественность, пытаясь настроить клиентов в свою пользу и объяснить отсутствие оснований для озлобленности; третьи игнорируют состояние клиентов, ведут себя так, как будто ничего не случилось. Возможно, в некоторых случаях полезно рассердиться на клиента, однако еще важнее понять причины его состояния. Клиенту надо сказать, что он кажется враждебно настроенным и злым. Порой понятия "озлобленность" и "враждебность" представляются слишком сильными для характеристики, поэтому свои высказывания следует формулировать не столь категорично. Например: "Вы кажетесь чем-то недовольным", "Вы разочарованы?", "Не хотите ли Вы что-то сказать?", "Это звучит, будто Вы рассержены" и т.п.