Когнитивная терапия при послеродовой депрессии

 

4. Когнитивная терапия и при послеродовой депрессии; методы; сессии

Не угнетают ли вас ваши мысли?

Почти каждый человек испытывает неприятные мысли, когда он находится в плохом настроении. Однако, во время депрессии эти мысли становятся чрезвычайно негативными. Они могут полностью поглотить больного человека, искажая его восприятие реальности.

Когнитивная терапия является эффективным способом обезвреживания подобных мыслей. Используя когнитивную терапию в лечении депрессии, со временем пациент получает возможность научиться менять свои взгляды на жизнь.

Исследования говорят о том, что этот метод лечения легкой и средней формы депрессии является таким же эффективным, как лечение с помощью антидепрессантов. При сочетании антидепрессантов и сеансов психотерапии, пациент получает возможность избавиться от таких симптомов депрессии, как усталость и низкая самооценка. Прочитав эту статью, вы узнаете о том, как психотерапия и когнитивная терапия в частности, могут научить вас лучше думать о себе и вернуть себе хорошее самочувствие, в период, когда вы больны депрессией.

Когнитивная терапия и депрессия: проблема в мышлении

Когнитивная терапия была сформирована в 1960-х годах, как альтернативный метод лечения депрессии, рассказывает Джудит Бек, кандидат наук. Она является директором института Когнитивной терапии в Филадельфии. Она говорит, что основным принципом когнитивной терапии является убеждение, что «от мыслей зависит настроение».

Согласно утверждениям врачей, проводящих сеансы когнитивной терапии, депрессия питается постоянными негативными мыслями. Их также называют автоматическими. То есть, они появляются в вашей голове без особых усилий. Например, больной депрессией человек автоматически будет испытывать следующие мысли:

«Я полный неудачник и во всем не везет»

«Я самая худшая мать в мире»

«Мне суждено быть несчастной»

Как говорит Бек, возможно в таких мыслях и есть доля правды, но больные люди склонны к чрезмерному их преувеличению. А за счет этого преувеличения живет депрессия.

Во время когнитивной терапии пациент учиться распознавать и изменять эти автоматические, негативные мысли. Со временем пациент научиться находить также и глубоко спрятанные негативные, и при этом полностью беспочвенные, убеждения, которые могут спровоцировать приступ депрессии.

«Это не просто использование силы позитивного мышления», говорит Бек. «Сила этой терапии в том, чтобы научить пациента трезво оценивать мир. Когда люди знают, что реалистично воспринимают окружающий их мир, они чувствуют себя лучше».

Когнитивная терапия и депрессия: как она действует

Когнитивная терапия говорит о том, что каждая проблема состоит из нескольких частей. Это:

Как пациент видит проблему

Что он о ней думает

Какие эмоции вызывает она у него

Какие физические чувства вызывает проблема у пациента

Как пациент вел себя до, вовремя и после возникновения проблемы

В первую очередь терапия учит пациента разложить свою проблему на эти составные части. Как только пациент научиться делать это, то проблема больше не кажется неразрешимой.

Во время обычного сеанса терапии, профессиональный врач обучает технике терапии пациента. После этого, пациенту дается домашнее задание. Эти задания помогаю пациентам использовать технику когнитивной терапии в решении ежедневных жизненных проблем.

«Пациенты должны каждый день делать маленькие изменения в мышлении и поведении», утверждает Бек. «И таким образом, со временем эти маленькие изменения приведут к улучшению настроения».

Метод разыгрывания ролей. Пример: терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, с которой депрессивный пациент постоянно критикует самого себя, т. е. терапевт критикует пациента его словами и мыслями. Пациент начинает осознавать перегибы собственной критики.

Метод трех колонок. В первой колонке описывается ситуация. Во второй – неадаптивные мысли. В третьей – коррективные мысли. Этот метод позволяет исследовать неадаптивные мысли и сформировать адаптивные.

Реатрибуция. При использовании этой техники пациент поощряется к формулировке и проверке других объяснений причин событий. Данная техника особенно полезна тогда, когда пациент во всем винит себя. Техника реатрибуции поощряет к проверке реальности и поиску адекватной атрибуции ответственности путем проверки всех факторов, воздействующих на ситуацию.

В когнитивной терапии используются домашние задания, заключающиеся в том, что пациент должен отслеживать свои автоматические мысли в той или иной психотравмирующей ситуации. Помимо этого домашняя работа может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от неадаптивных убеждений, а также прослушивание и критический анализ аудиозаписей терапевтических сессий с целью выявления иррациональных верований.

Когнитивная терапия проводится главным образом в индивидуальной форме. Вместе с тем используются и групповые формы работы. В группе клиенты могут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых ситуаций и реакций на критику, отвержение и т. п… Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент должен стать «ученым», исследующим свое мышление, искажения в умозаключениях (только наука может отвечать на все философские вопросы жизни), и «учеником», готовым учиться логике и позитивной жизненной философии.

Любое психопатологическое расстройство следует свести к базовым неадаптивным мыслям (образам) – мишеням. Например, при работе с депрессией Бек выделил четыре основные мишени:

1) мишень «астения»;

2) мишень «отчаяние и  суицид»;

3) мишень «самокритичность»;

4) мишень «отсутствие удовольствия  и удовлетворенности».

В среднем курс терапии включает 15 сессий: 1-3 недели — по 2 сессии в неделю, 4-12 недели — одна сессия в неделю.

Первая сессия

1. Установить раппорт.

2. Выяснить ожидания пациента  в отношении предстоящей терапии.

3. Выявить негативные установки  пациента.

4. Определить проблемы, требующие  неотложного вмешательства (например, чувство безнадежности, суицидальные  желания, выраженное снижение уровня  функционирования, тяжелая дисфория).

5. Объяснить пациенту суть  когнитивно-поведенческих стратегий; обосновать необходимость выполнения поведенческих поручений и домашних заданий.

6. Поручить пациенту описать свой распорядок дня.

7. Выдать пациенту для  чтения брошюру «Как победить  депрессию».

8. Расспросить пациента  о его реакции на проведенное  интервью. Внимание: обычно к концу  первой сессии настроение и  самочувствие пациента улучшаются; если этого не происходит, терапевт  должен выяснить причины.

Вторая сессия

1. Расспросить пациента  о том, как повлияла первая  сессия на его настроение и  самочувствие.

2. Просмотреть заполненную  пациентом форму.

3. Выяснить реакцию на  прочитанную брошюру.

4. Обсудить трудности, с  которыми столкнулся пациент  при выполнении домашнего задания.

5. Совместно составить  режим дня для пациента.

6. Познакомить пациента  с методикой оценки мастерства  и удовольствия (как возможность).

7. Определить проблемы, подлежащие  обсуждению на следующей сессии.

8. Выяснить реакцию пациента  на проведенную сессию.

Третья сессия

1. Определить повестку  дня.

2. Совместно проследить  динамику состояния и самочувствия  пациента с момента первого  интервью.

3. Проверить, как пациент  справился с домашним заданием.

4. Обсудить реакцию пациента  на предыдущую сессию.

5. Обсудить негативные  автоматические мысли (как возможность).

6. Разработать новое домашнее  задание.

7. Выяснить реакцию пациента  на проведенную сессию.

8. Попросить пациента написать  к следующей сессии краткий  автобиографический очерк.

Четвертая сессия

1. Следовать схеме третьей  сессии.

2. Продолжать обучать пациента  распознавать неадаптивные когниции (при необходимости используя технику «индуцированных образов» или ролевые игры).

3. Объяснить пациенту, как  эти автоматические когниции искажают его восприятие реальности и приводят к развитию депрессии.

4. Выявление автоматических  мыслей, особенно тех, что препятствуют  выполнению домашних заданий.

Пятая сессия

1. Следовать схеме четвертой  сессии.

2. Обсудить выполненные  пациентом поведенческие задания.

3. Просмотреть и обсудить  записанные пациентом негативные  мысли.

4. Продемонстрировать пациенту  способы оценки и корректирования  когнитивных искажений (автоматических  мыслей).

5. Обучить пациента ведению  «Протокола дисфункциональных мыслей»; объяснить, как заполнять колонки 4-6.

Сессии 6-8

1. Общая схема та же, что и для пятой сессии.

2. Продолжать устранять  психологические барьеры, препятствующие  восстановлению преморбидного уровня функционирования.

3. Продолжать выявлять  негативные автоматические мысли.

4. Продолжать обучать пациента  находить рациональные ответы  на автоматические мысли.

5. Разработка новых домашних  заданий.

6. Обсуждение концепции  депрессогенных базовых убеждений (глава 12).

Сессии 8-12

1. Возложить на пациента  бóльшую ответственность за определение повестки дня.

2. Делегировать пациенту  ответственность за разработку  и выполнение домашних заданий.

3. Выявление и обсуждение  базовых убеждений. Проверка валидности убеждений.

Заключительные сессии 13-15 (вплоть до 20)

1. Готовить пациента к  завершению терапии.

2. Делать упор на том, что и по завершении терапии  пациент должен практиковаться  в применении поведенческих и  когнитивных техник. Объяснять пациенту, что психотерапия — это обучающий  процесс, который продолжается всю  жизнь.

3. Обговорить с пациентом, какие проблемы он предвидит  в будущем и как он может  разрешить их.

 

Этапы когнитивной терапии

I этап – идентификация (опознание) неадаптивных мыслей

С этой целью используются техники сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo), и «проигрывания» психотравмирующей ситуации в воображении (имагинальная техника,наблюдение in vitro). При этом пациента просят наблюдать за возникающими автоматическими мыслями. Помимо этого используются вопросы, позволяющие пациенту продвинуться к глубинным, плохо осознаваемым неадаптивным убеждениям.

Наиболее популярным методом когнитивной психотерапии является «сократический диалог». В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во–первых, прояснить или определить собственную проблему, а во–вторых, идентифицировать (прояснить) собственные неадаптивные мысли, убеждения и образы.

Вопросы терапевта позволяют вскрыть основополагающие убеждения мифологии пациента. Раз за разом терапевт спрашивает «А что в этом плохого?», и так продолжается до тех пор, пока пациент уже не может найти объяснения и повторяет одно и то же. Когда обнаружены такие глубинные убеждения, начинается их терапия.

Неадаптивные мысли характеризуются двумя дихотомиями: опасность–безопасность и боль–удовольствие. В качестве примеров автоматических мыслей первой группы можно привести следующие: «Ужасно, если кто–то будет плохо обо мне думать»; «Близкие простят мне все, а с незнакомыми нужно быть повнимательнее» (люди с такими мыслями очень скованны в незнакомой компании); «Люди не любят слабостей» (такое убеждение делает человека скрытным, чтобы никто не узнал о его семейных, профессиональных и иных проблемах). Примерами автоматических мыслей второй группы будут следующие: «Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все вокруг тебя любили»; «Чтобы быть счастливым, нужно достигать успеха в любом деле»; «Если он меня не любит, я никчемна».

II этап когнитивной психотерапии – отдаление

Суть этапа состоит в том, что пациент должен встать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена (например, «Я слаба и беспомощна»), и теперь пациентка понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии пациент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно обычно не помогают: пациент осознает свою мысль, но не сомневается в ее истинности и не рассматривает ее как неадаптивную. Отстранение подразумевает три компонента:

1) осознание автоматизма  «плохой» мысли, ее самопроизвольности, чуждости Я;

2) осознание того, что «плохая»  мысль неадаптивна, т. е. вызывает страдание;

3) появление сомнений в  истинности неадаптивной мысли.

Обычно пациент достаточно легко осознает неадаптивность и ложность «плохой» мысли, но добиться отчуждения этой мысли от Эго значительно труднее. Бек приводит следующий терапевтический диалог.

Таким образом, основным компонентом этапа отстранения является первый.

III этап терапии – проверка  истинности неадаптивной мысли

Суть данного этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности (валидности) неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент меняет неадаптивные убеждения на адаптивные. В этой замене и состоит суть IV этапа.