Индивидуальное психологическое консультирование

Рендеру приходится стать настоящим творцом. Он постепенно представляет ей ряд зрительных феноменов, показывает образы животных, птиц, полей, лугов, ручьев, воссоздает ее саму: внешность, фигуру — ведь она себя никогда не видела. Анализируя

60 

доктора Шалотт, Рендер начинает слишком часто думать и вспоминать о ней. В некоторые моменты нахождения «в ином мире» Рендер теряет контроль над происходящим, точнее, его отбирает пациентка, которая хочет сама творить свой мир.

Но и это не пугает Рендера. Встреча с коллегой, который предостерегает его от работы с данной пациенткой, ничего не дает. Рендер защищается, утверждая, что нашел исключительно стабильного индивидуума — психиатра, уже потратившего немало времени на обычную личную психотерапию. Проницательный коллега догадывается, что иногда Рендер теряет контроль над образами, а также о наличии контрпереноса. Он пытается объяснить Рендеру, что невозможно привнести извне и создать у другого человека всеобъемлющую концепцию мира и его самого... «В какой-то момент вы можете сделать что-то, показать ей какое-то зрелище или какой-то способ видеть, что-то переломится в ее личности и — пфф! Словно пробито дно водоема. В результате — водоворот, который унесет все... куда? Я не хочу иметь вас в качестве пациента, поэтому прошу не продолжать»,— говорит Рендеру коллега.

Однако Рендер упорно продолжает анализ. Даже когда понимает, что с Эйлин что-то не так, он решает провести сеанс. Во время сеанса Рендер теряет контроль над ситуацией, а обращенные к Эйлин слова «Я ненавижу вас!» погружают его во тьму. И в этой волне чужого безумия, накрывшей его, он возвращается к ситуации, в которой частично умер он сам — к гибели жены и дочери.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие этапы включает подготовка профессиональных психологов-консультантов?
2. Какова роль супервидения в профессиональном становлении психолога?
3. Через какие стадии профессиональной идентичности проходит психолог-консультант в своем профессиональном развитии?
4. Каким образом профессиональная деятельность влияет на личность психолога? Назовите способы предотвращения «синдрома сгорания».

Литература

Бурцева Е.А. Размышляя о супервизии // Гештальт-2000: Сб. материалов Москов. Гештальт Ин-та за 1999 г.

Джейкобе Д., Дэвид П., Мейер Д.Д. Супервизорство: Техника и методы корректирующих консультаций. СПб., 1997.

61

 

Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М., 1999. Нвльсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования.  СПб.,

2000.

Спиркина Е.А. Подготовка психотерапевтов и психологов-консультантов (проблемы адаптации западного опыта) // Психолог, журн. 1994.

№ 15, 6.

Хамитова И.Ю. Развитие профессиональной идентичности психотерапевта: Шесть стадий процесса супервизии // Семейная психология и семейная терапия. 1999. № 3. 

Глава   4 КЛИЕНТ

1. Клиент психолога-консультанта
2. Нозологические категории и их альтернативы в консультировании
3. Оценка модели мира клиента
4. Типология клиентов
5. Понимание клиента психологом
6. Чувства клиента в психологическом консультировании

4.1. Клиент  психолога-консультанта

В психологическом консультировании (как и в других видах психологической помощи) декларируется следующий принцип: все, что делает психолог-консультант в своей профессиональной деятельности, должно быть продиктовано интересами клиента и направлено на благо последнего. Встает закономерный вопрос: кто же является (и, соответственно, кто не является) клиентом психолога-консультанта?

В первой главе мы уже говорили, что потенциальный клиент психолога-консультанта — это человек, испытывающий трудности в повседневной жизни: неуверенный в себе, обладающий низкой самооценкой, конфликтующий на работе и в семье, не способный построить удовлетворяющие его взаимоотношения с людьми и т.п. Однако в нашей стране невысокий уровень психологической культуры ведет к тому, что зачастую к психологу-консультанту обращаются тогда, когда нужна помощь психотерапевта, психцат-ра либо врача-нарколога. Поэтому мы посчитали целесообразным уделить внимание этому вопросу и отграничить «своих» клиентов от «чужих». Оценка клиента зачастую просто необходима для выбора правильной стратегии и тактики психологической помощи.

Вопрос об адекватной форме психологической помощи тесно связан с понятием «психическая норма». Оно является достаточно условным, так как не существует общепринятого понятия о психически нормальном человеке. Норма вообще — это средняя величина, характеризующая какую-либо массовую совокупность случайных событий, явлений; это социальное, общепризнанное

63

 

правило, образец поведения или действия. Представления о «психической норме» различны для представителей разных эпох, культур и субкультур. Например, философия «нормальности и социальной адекватности» не всегда была ведущей. Так, если во времена раннего и среднего христианства человек отдавал все свое имущество церкви, а сам отправлялся жить в пустыню, он считался святым. В наше время такой поступок покажется, по меньшей мере, странным, и в случае подобного поведения человека его родственники могут попытаться в лучшем случае проверить его психическую нормальность, а в худшем — получить над ним опеку, закрыть его в психиатрической лечебнице и т.п. Сравнительный анализ сегодняшних и средневековых реалий позволяет увидеть, что такие понятия, как душевное здоровье, психическое расстройство, социальная адекватность, асоциальное поведение, межличностные отношения, проблема отделения от родителей, очень важные сегодня, играли в христианском мировоззрении весьма незначительную роль. Способы достижения душевного равновесия, которыми пользовались христиане в средние века, могли бы быть охарактеризованы в настоящее время как невротические, а поведение многих верующих — как абсолютно асоциальное.

Таким образом, понимание нормы очень вариативно. То поведение человека, которое сегодня считается нормальным, через некоторое время может показаться патологическим, и наоборот. Перечислим наиболее общие критерии, которые в наше время выступают показателями психической нормы (психического здоровья):

S принятие себя таким, какой есть;

64 

. У способность связывать внешнее поведение с внутренними потребностями;

S готовность проявлять активность для удовлетворения основных жизненных потребностей;

S способность к контакту с людьми без примитивных психологических защит, искажающих взаимодействие;

S способность по собственному выбору скрывать или выражать свои чувства, когда этого требует или позволяет ситуация;

S свобода от тревоги в безопасных ситуациях;

S способность действовать в случае реальной опасности;

S способность сохранять в ламяти прошлое и заботиться о будущем.

Многие психологи справедливо опасаются разделения всех людей на здоровых, не нуждающихся в терапии, и больных, кому без нее не прожить. Они считают, что более реалистично рассматривать здоровье как широкий спектр состояний и проявлений, позволяющий признать право на невротические реакции так называемых благополучных людей и способность к здоровому реагированию у лиц с тяжелыми психическими и соматическими расстройствами. Однако даже если принять вариативность нормы, то психолог-консультант работает с «хорошей» психической нормой, а психотерапевт — с «пограничной».

Если в качестве основы для описания степени личностных нарушений клиента принять схему «невроз — пограничный синдром — психоз», то клиентом психолога-консультанта может оказаться человек с проблемами и нарушениями не тяжелее невроза. Иногда психолог-консультант (особенно если он пришел в консультирование «от медицины» и имеет представление о традиционном психиатрическом осмотре) хорошо ориентируется в симптомах и синдромах и для него не составляет труда определить, в каких случаях к нему на консультацию пришел «чужой» клиент. Однако для начинающих психологов такая дифференциация представляет большую проблему, особенно если они осуществляют свою практическую деятельность без поддержки опытного супервизора.

Термин «невротик», по меткому замечанию Н. Мак-Вильяме, сейчас закреплен за людьми настолько здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными пациентами. Сегодня этот термин используется чаще всего для обозначения людей с некоторыми эмоциональными страданиями, сохраняющими очень высокий уровень способности к функционированию. Психоаналитики описывают личность, организованную на невротическом уровне, как опирающуюся на защиты второго порядка (зрелые за-

65

 

щиты). Это личность, обладающая интегрированным чувством идентичности, с непротиворечивым поведением, с непрерывностью собственного «Я» во времени. Когда такого человека просят описать себя, он не испытывает затруднений и отвечает подробно, рассказывая о своих вкусах, привычках, убеждениях, сильных и слабых сторонах характера. Он также способен описывать других значимых людей — родных, близких — и характеризует их личность при помощи многогранного, сложного, но согласованного ряда свойств. Люди невротического уровня обычно находятся в контакте с реальностью, т.е. субъективно живут в одном мире с психологом. Они не страдают маниями, галлюцинациями, и психолог обычно не испытывает необходимости смотреть на жизнь через искажающие линзы клиента.

Иногда психологу приходится погружаться в другую действительность. Р. Желязны изящно описывает психолога, который «был как дома в тех чужих мирах без времени, в тех мирах, где цветы спариваются, а звезды сталкиваются в небе и падают на землю, обескровленные; где в мирах обнаруживаются лестницы вниз, в глубину, из пещер возникают руки, размахивающие факелами, чье пламя похоже на жидкие лица — все это Рендер знал, потому что посещал эти миры на профессиональной основе в течение большей части десятилетия». Для психолога предъявление фантастического, сюрреального, «параллельного»- его собственному мира клиента может служить сигналом о глубоком неблагополучии, требующем вмешательства психиатра.

4.2. Нозологические  категории и их альтернативы в консультировании

Но-но! Извольте без акцентуаций! ДМ. Леонтьев «Однопсишия»

Психологи-консультанты, работающие с клиентами в системе общественных учреждений, должны иметь знания, умения и навыки в области диагностики. Чаще всего психотерапевты и психологи-консультанты используют в своей практике следующие психиатрические руководства: «Международная классификация заболеваний, клиническая модификация», десятое издание (International Classification of Diseases, Clinical Modification, ICD-10-CM) и «Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств», четвертое издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV). Оба эти руководства были разработаны психиатрами, использовавшими «медицинскую»

66 

модель понимания психических заболеваний, и неоднократно подвергались критике за то, что в них ничего не говорится о действиях психотерапевта после установления диагноза. В то же время DSM-IV широко используется консультантами по ряду причин:

S возможность использования стандартизированных терминов при взаимодействии с другими специалистами в области охраны психологического здоровья;

S использование классификаций при составлении отчетов, проведении исследований;

S возможность прогнозирования течения заболевания и успешности проводимой психотерапии;

S возможность разработки плана психотерапии.

Для постановки дифференциального диагноза с помощью DSM-IV нужно пройти серьезную клиническую подготовку и получить супервизию на свою клиническую работу.

Традиционные диагностические системы, такие как DSM-IV, неоднократно подвергались критике за то, что провоцируют консультантов относиться к клиентам как к носителям определенных ярлыков. Использование медицинской модели в психологическом консультировании долго и горячо обсуждалось такими учеными, как Т. Шац, Р.Д. Леинг, К. Уилбер. Они предостерегали от применения в психологическом консультировании диагностической схемы, позаимствованной из медицины, так как ее понятия скорее описывают, чем представляют норму. Медицинская модель ориентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных причин, на использование биологических вмешательств. В рамках данной модели все клиенты определяются как «больные». Некоторые диагнозы и вовсе антигуманны, например: «отсталый», «расторможенный», «с задержкой психического развития» (при описании легко отвлекающихся, гиперактивных или агрессивных детей). Эти ярлыки остаются записанными в личное дело ребенка и тянутся за ним на протяжении всей его школьной жизни.

Альтернативой медицинскому подходу и нозологическим категориям в консультировании являются модели, которые делают акцент на индивидуальности, уникальности клиента, например проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и кли-ент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход — интегративный подход, разработанный швейцарскими специалистами А. Блазером, Э. Хаймом, X. Рингером, М. Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ори-

67

 

ентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе он не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Картина болезни и, следовательно, диагноз, могут быть обусловлены различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств необходимо руководствоваться причинами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помощи диагноза «невротическая депрессия», а как человека, «имеющего низкую самооценку» или «неспособного к самозащите», психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проблемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптимальном эклектическом выборе методов принимаются во внимание следующие факторы: