Хирургическая патология: психологические аспекты

 

Отрицательные установки	Положительные установки
1. Рак – это смертельное заболевание; 2. Рак нападает извне, и бороться с ним невозможно; 3. Любое лечение болезненно и  неэффективно, причем часто возникают  нежелательные побочные эффекты.	1. Рак не обязательно смертелен; 2. Собственные внутренние ресурсы  организма могут бороться с  раком, чем бы он ни был  вызван; 3. Лечение может быть союзником  внутренних ресурсов организма.

 

Выделяют  четыре психологических этапа, выводящих  человека из кризиса к здоровью:

1) Когда человек узнает, что болен и что его заболевание может быть смертельным, он начинает по-новому видеть свои проблемы;

2) Человек принимает решение изменить свое поведение, стать другим;

3) Физиологические процессы, происходящие в организме, реагируют на вспыхнувшую надежду и вновь появившееся желание жить. Образуется новая положительная зависимость физиологических процессов и эмоционального состояния пациента;

4) Выздоровевший больной чувствует себя «лучше, чем просто хорошо».

Первой задачей  психотерапии является необходимость  помочь пациентам поверить в эффективность  лечения и способность своего организма сопротивляться заболеванию. После этого их можно научить  справляться со стрессовыми ситуациями. Особенно важно, чтобы они изменили свои взгляды на самих себя (или  восприятие тех проблем, с которыми столкнулись перед началом заболевания). Больные должны поверить в собственные  силы, знать, что они могут разрешить  все свои проблемы более эффективно.

Появившаяся у пациента вера в возможность  поправиться и новое отношение  к стоящим перед ним проблемам  формируют такую жизненную позицию, в которой есть место надежде  и вере в будущее.

Те же самые  механизмы, которые способствовали превращению чувств и ощущений в  определенные физиологические условия, способствовавшие развитию рака, могут  быть использованы и для восстановления здоровья.

 

 

4. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

 

Пересадка органов воплощает извечное стремление людей научиться «ремонтировать» человеческий организм. Органы и ткани могут быть трансплантированы, или "пересажены» – от одного человека к другому, или с одного места на другое у одного человека. И если операции по пересадке кожи, трансплантации почек и даже сердца становятся обычным делом, то операции по трансплантации печени по-прежнему считается одной из самых сложных. Чтобы предотвратить разрушение и отторжение пересаженных почек, сердца, лёгких, печени и так далее, необходимо вмешиваться в нормальную работу иммунной системы.

Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела.

Донорская кожа может оказаться полезной в качестве временного прикрытия для больших участков с обгоревшей или поврежденной кожей, но не может служить долговременной заменой. Поэтому кожу пациента пересаживают со здоровой части тела на повреждённую часть. Операция по пересадке кожи является в настоящее время одной из самых распространённых и безопасных. Разработано множество методов по её пересадке, например перфорация и растягивание, засевание, использование лоскутов кожи в полную толщину и так далее.

Прежде чем можно будет успешно пересадить органы, от одного человека другому, должны быть решены два различных комплекса проблем. Первая проблема состоит в воссоединении системы кровообращения реципиента с пересаживаемым органом, чтобы этот орган получал должное обеспечение поставляемыми кровью кислородом и питательными веществами.

Второй тип проблем касается иммунологического отторжения донорских органов. Несмотря на все достижения, проблема отторжения до конца так и не решена. Когда чужеродная ткань попадает в тело, она сразу же обследуется клетками иммунной системы, и её поверхностные маркеры (антигены) проверяются на соответствие антигенами собственных клеток организма. Если они не подходят, иммунная система немедленно начинает массивную атаку на чужеродную ткань. Миллионы белых кровяных клеток собираются вокруг чужеродной ткани, атакуя её ядовитыми веществами и, пытаясь поглотить. В результате трансплантат сильно воспаляется и болит. Через некоторое время он погибает.

Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон Франкенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», – были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с пересаженным донорским сердцем. Как показали исследования психологов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные психологические изменения вплоть до «изменения нравственных и моральных установок».

Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается пациентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь сердца с душевной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов. Под наблюдением (В.Д.Менделевич, Д.А. Авдеев) находился пациент Б., 48 лет с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, прогрессирующая с частыми приступами острой коронарной недостаточности, постинфарктным кардиосклерозом, которому была произведена аллотрансплантация сердца.

Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполнительным работником (служащий одного из промышленных предприятий), не отличавшимся религиозностью. Динамика психического состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев от момента согласия на операцию был адекватен.

В психическом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию по трансплантологии в лучшую клинку страны к известному хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца». После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на оперативное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходящего донорского сердца, психологическое состояние больного несколько изменилось. У него появились опасения возможных послеоперационных осложнений, результативности операции, которые однако не носили стойкого характера и рационализировались пациентом без использования транквилизирующих средств. В постоперационном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции. Через несколько часов после выхода из наркоза в сознании больного возникла мысль: «Я наверное изменился, я стал другим».

Появление таких «назойливых» мыслей было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое время он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что по-другому стал чувствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя».

Периодически в момент ухудшения соматического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он добивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те моменты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками. Через два месяца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения: «Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, может быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?.. скорее всего там неразделенная любовь» (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как «состояния психологического дискомфорта» и далее пояснял схематично: «сердце — это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня — кто же я такой?» В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. «Теперь я – гибрид», – с грустью заявлял он. Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересаженного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-деперсонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом чужого сердца».

Х.Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:

• эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного.
• для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.
• для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность.

 

Для успеха трансплантации большое значение имеет подбор донора. На эту роль годятся не все, а только здоровые люди, погибшие, например в результате несчастных случаев или люди умершие от внезапного кровоизлияния в мозг и так далее. Донора подвергают тщательной проверки на ВИЧ и гепатит В. Ещё одно условие – чтобы донорский орган ни разу не болел.

Однако, подобно любой этической проблеме, проблема донорства человеческих органов всегда будет делить общество на тех кто «за», и тех, кто «против». Принимая во внимание мнение и тех и других, нельзя не согласиться с тем, что пересадка органов для многих больных – единственный способ остаться в живых. Успехи трансплантологии уже сегодня позволяют снизить уровень смертности среди тех, кто ещё вчера был совершенно безнадежен. Более того, ни один человек не застрахован от того, что в будущем эта проблема может стать неотвратимо актуальной и для него.

 

 

 

 

5. МАСТОПАТИЯ

 

Мастопатия стала спутницей современной женщины. Сегодня редкая женщина не имеет начальных признаков мастопатии. Осложненное течение мастопатии сегодня все чаще заканчивается пункцией кист или даже удалением пораженного сектора молочной железы.

Мастопатия – это заболевание груди, связанное с гормональным дисбалансом организма. При мастопатии ткань молочной железы неравномерно уплотнена. Основной признак, на который женщины немедленно реагируют это болезненность молочных желез за 1-2 недели до менструации.

Болезненность нарастает от цикла к циклу, зачастую мешая работать и отдыхать.

Мастопатия – это зеркало, отражающее общее состояние здоровья. Причины её появления различные:  заболевания яичников, надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы, гипофиза. 

Одним из первых факторов, которые могут спровоцировать развитие мастопатии, можно назвать аборты. Но это и понятно. Как только женщина забеременела, весь организм начинает подготовку к родам. Полностью перестраивается весь гормональный фон. Молочные железы начинают готовиться к лактации. И вдруг все это грубо прерывается абортом.

Первостепенное значение имеет наследственный фактор, в первую очередь – это наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии. Большему риску заболеть женщина подвергается при стрессе, неврозе, депрессии. Длительный психический стресс является одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии.

И, наконец, серьезными последствиями грозят травмы молочной железы. Опасны даже микротравмы, когда в метро, в автобусе прижали, сдавили, случайно ударили в грудь локтем или сумкой.

Мастопатия может длительное время никак не беспокоить женщину. Однако в большинстве случаев женщины приходят к врачу со следующими жалобами:

• боли в молочных железах (постоянные или повторяющиеся циклически незадолго до менструации);
• появление уплотнений или объемных образований в молочных железах (зачастую их размер также меняется на протяжении менструального цикла).

 

Всем женщинам необходимо проводить обязательное профилактическое обследование молочных желез. Практика показывает, что в большинстве случаев женщины могут сами обнаружить у себя уплотнения.

 

 

6. СИНДРОМ «МЮНХАУЗЕНА»

 

В хирургической практике встречаются лица, которые большую часть своей жизни стремятся проводить в больницах, поступая с различными вымышленными заболеваниями, и добиваются проведения операций или сложных обследований. Эти больные госпитализируются бесчисленное количество раз, часто под вымышленными фамилиями. Кроме симуляции хирургических заболеваний, они пытаются заглатывать металлические предметы (ложки, шпингалеты, гвозди и др.). Весьма характерная для этих больных лживость дала основание Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван именем барона Мюнхаузена.

Ашер описал три варианта синдрома «Мюнхаузена»:

1) острый абдоминальный, который обычно приводит к лапаротомии;

2) геморрагический вариант – симуляция кровотечений;

3) неврологический – симуляция припадков и обмороков.

Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.

Иностранные авторы рассматривают поступление этих больных в больницу как «желание получить уход и ночлег». Но не всегда больные нуждаются в ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстройствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию.

Безразличными к здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в другую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании обычно не наблюдается. Все поведение их определяется стремлением вызвать к себе интерес.