Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства

Чем дальше отстоит симптом  от первопричины, тем он более поддается воспитательному и лечебному воздействию. Получается на первый взгляд парадоксальное положение: недоразвитие высших- психологических функций и высших характерологических образований, являющееся вторичным осложнением при олигофрении и психопатии, на деле оказывается менее устойчивым, более поддающимся воздействию, более устранимым, чем недоразвитие, низших, или элементарных, процессов, непосредственно обусловленное самим дефектом. То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное образование, принципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечебнр-педагогически устранено.

Таким образом, высшее оказывается  наиболее воспитуемым. Впрочем, за этим внешне парадоксальным положением не скрывается решительно ничего удивительного. В сущности оно повторяет в новой форме давно известный факт: чем элементарнее и, следовательно, биологически более непосредственно обусловлена данная функция, тем больше она ускользает от направляющего воздействия воспитания. Мы можем в качестве примера, поясняющего нашу мщсль, сослаться на все исследования, производимые в последнее время с таким усердием над однояйцевыми и двуяйцевыми близнецами. Сошлемся на исследование С. Левен-штейна. Из исследования вытекает основной вывод: чем более независима психофизическая реакция от влияния воли и чем более она разыгрывается в симпатической или парасимпатической системе, тем совершеннее сходство этой реакции внутри однояйцевой пары близнецов, тем более она не поддается влиянию воспитания. И наоборот: чем более наша психомоторная реакция разыгрывается вне этих систем, тем менее она зависима от наследственности,

тем более благодатный  объект она представляет для лечебно-педагогического  воздействия.

В применении к нормальной педагогике это означает, что, хотя известные основные свойства моторики унаследованы, степень овладения моторикой зависит от воспитания. В частности, исследование, посвященное проблеме воспитуемости ненормального ребенка, позволяет автору сделать вывод относительно воспитуемости истерических реакций: истерическая реакция представляет собой благодатный объект для лечебно-педагогического воздействия, и тем лучший, чем раньше начнется перевоспитание, чем меньше законы психофизического привыкания принудительно толкают реакцию в определенном направлении.

Общий результат других исследований над близнецами показывает: чем выше в истории развития стоит  какая-либо функция или образование, тем более воспитуемой и перевоспитуемой  она оказывается. В частности, Левенштейну  принадлежит огромная заслуга экспериментального анализа воспитуемости отдельных сторон и симптомов в развитии ненормального ребенка. Ученому удалось показать, что и в этом отношении общий закон относительно максимальной воспитуемости высших функций по сравнению с низшими всецело приложим к ненормальному ребенку. Левенштейн справедливо ссылается на мнение Г. Ревеша, который на третьем конгрессе по лечебной педагогике указал на то, что благодаря учению Кречмера о биологических типах лечебная педагогика не только приобретает прочное направление, но и узнает границы собственных влияний, ибо, поскольку мы считаемся с границами, заключенными в самом типе, мы оказываемся застрахованными как от неосновательного пессимизма, так и от чрезмерного оптимизма.

С. Левенштейн показывает, что вопрос о границах воспитуемости не решается сплошным, массовым, однородным образом для всех функций, для всех сторон личности, что проблема должна быть дифференцирована в отношении отдельных сторон личности, что в биологическом типе не заложены метафизические границы для развития и воспитуемости во всех направлениях. Поэтому в свете нового учения о развитии ненормального ребенка коренным образом перестраивается и изменяется сложившаяся в традиционной педагогике лечебно-педагогическая работа. Основной догмой старой педагогики при воспитании ненормального ребенка было воспитание низшего: тренировка глаза, уха, носа и их функций, различение запахов, звуков, цветов, развитие сенсомоторной культуры. На этом дети держались в течение десятка лет, и неудивительно, что результаты тренировки оказывались всегда жалкими, ибо тренировка шла по наименее благодатному пути. Центр тяжести всей воспитательной работы переносился на наименее воспитуемые функции, а там, где эти функции все же уступали педагогическому воздействию, это происходило, как показывает современное исследование, вопреки намерению и пониманию самих педагогов, ибо' и развитие элементарных функций совершается за счет развития высших психологических функций. Ребенок научается лучше различать цвета, разбираться в звуках, сравнивать запахи не за счет того, что утончается обоняние и слух, а за счет развития мышления, произвольного внимания и других высших психологических функций. Таким образом, традиционная ориентировка всей специальной части лечебной педагогики должна быть повернута на 180° и центр тяжести должен быть перенесен с воспитания низших на воспитание высших психологических функций.

Исследование не заканчивается  на этом общем указании. Мы должны пойти  дальше и спросить себя: если структура  личности ненормального ребенка представляется столь неоднородной и столь сложной, то где наиболее слабые, податливые пункты этой структуры, которые должны быть в первую очередь атакованы воспитанием? Если цепь умственной отсталости состоит из разнородных с точки зрения развития и сопротивляемости звеньев, то где наиболее слабые места этой цепи, в которых она может быть разорвана? Ответ на этот вопрос снова приводит нас к коренным проблемам психотерапии и лечебной педагогики. Вторичные образования оказываются наиболее слабыми звеньями цепи, они в первую очередь поддаются воздействию.

В виде общего правила  можно сказать: чем дальше отстоит  синдром с точки зрения своего возникновения и места, занимаемого  им в структуре, от первопричины, от самого дефекта, тем легче он при  прочих равных условиях может быть устранен с помощью психотерапевтических и лечебно-педагогических приемов. Обратимся к примерам. До последнего времени считалось, что психотерапевтическому воздействию поддаются только психогенные заболевания. И это действительно так, если под лечением подразумевать исключительно причинную терапию, т. е. такую, которая устраняет причину заболевания. В этом случае совершенно ясно, что причинная психотерапия, т. е. лечение, устраняющее причину заболевания, возможна только там, где сама причина является психологическим образованием. Поэтому психоневроз, психогенное реактивное состояние могут быть излечены психотерапевтическим путем, но бредовое состояние тифозного больного или расстройство мышления при афазии, конечно, психотерапевтическим путем излечены быть не могут.

Однако в основе этого  взгляда лежит та ошибочная мысль, что всякая терапия есть обязательно  причинная терапия и что другие формы лечения, например симптоматическое лечение и лечение, возбуждающее и укрепляющее силы самого организма для борьбы с болезнью, должны быть вовсе заброшены. На самом деле это не так ни в приложении к теории и практике современной медицины, ни, тем более, в приложении к проблеме воспитания. Здесь в проблеме развития наибольшее значение приобретает динамическое сцепление причин, здесь причина отстоит от ее последствий часто настолько далеко и настолько отличается от них,  что применять эту идею к проблеме лечебной педагогики значит лишать лечебную педагогику по крайней мере ⁹/ю тех областей, в которых она с успехом приложима.

В последнее время  Кречмер выступил с прекрасной статьей, посвященной проблеме терапии шизофрении и пограничных с ней. состояний. Кстати сказать, у этого замечательного психопатолога современности ясно намечаются два различньтх русла  в работах: с одной стороны, русло статического конституционального исследования, с другой—русло динамики развития в понимании и изучении психопатологических состояний. Думается, что эти два русла кречмеровского учения и должны быть нами использованы в первую очередь. В частности, для нас представляет чрезвычайный интерес методологическая основа той системы психотерапии, которую намечает Кречмер для шизофрении. Эта психотерапия должна исходить из того факта, что одна из существенных причин указанной группы заболевания лежит в наследственных задатках. Болезнь протекает с телесными изменениями и может привести к смерти, в тяжелых случаях приводит к длительным. дефектам, которые не поддаются даже сильнейшему воздействию психотерапии. Отрицать это — значит стать жертвой некритического психотерапевтического оптимизма. Устранить широчайшие корни шизофрении может только телесная конституциональная терапия. Принципиально это вполне возможно, потому что конституция—это не фатум, но биологическая игра сил, в которую можно вмешаться, если знать ее внутреннюю динамику. Эндогенный характер еще не означает фатума, но этот антибиологнческйй фатализм в течение многих лет парализовал психотерапевтическое мышление. Он мешал исчерпать возможности психотерапии и заставлял видеть органический дефект там, где были психогенные арабески, выросшие на почве скудного процесса.

Заслуга Э. Блейлера⁹ # К. Г* Юнга¹⁰ в том, что они распознали эту сложную психическую реактивную надстройку над основными органическими симптомами шизофрении. Но следует ли из факта признания органической причины шизофрении, что психотерапевтическое воздействие при этой болезни не имеет никакого значения? Так прежде думали, но это совершенно ложное и научно несостоятельное мнение. Мы не должны бездеятельно жалеть шизофрена, но по окончании острого сдвига обязаны на основе данного состояния сейчас, же формировать нечто новое, ибо практически нас раньше всего интересует не то, что повреждено эндогенно, но то, как это проявляет себя социально. Уже занимаясь проблемой терапии людей с шизофренными задатками, Кречмер отмечает* что здесь наблюдаются типичные задержки в развитии, возникшие в эпоху полового созревания. Здесь имеет место застревание в нормальной фазе протеста, которая есть у всех.

Мы не будем сейчас останавливаться на всем богатстве тех моментов, которые развертываются в этой проблеме, отметим только один чрезвычайно интересующий нас момент. Обсуждая вопрос о возможности психогенного заболевания шизофренией, Кречмер указывает на то, что во время войны, когда больницы подвергались нападению целой лавины истериков, там отсутствовали шизофреники. Эти статистические соображения, по мнению Кречмера, показывают, какие психические раздражения провоцирует шизофренический процесс. Большая группа угрожающих жизни ситуаций и витальных аффектов (испуг, страх за жизнь, голод, холод, жажда, боль) не являются здесь особенно вредными. Шизофреник удивительно невосприимчив ко всей этой шкале аффектов. Во время войны многие авторы наблюдали каменное спокойствие находящихся в начальной стадии заболевания шизофреников под действием ураганного огня. Если бы витальные аффекты играли сколько-нибудь заметную роль при шизофрении то статистический результат, о котором мы говорили выше, был невозможен. Другие группы аффектов—эротические и религиозные— занимают большое место в структуре и содержании интересующей нас болезни. Здесь есть место для взаимной игры эндогенных и психогенных моментов*, здесь мы снова упираемся в вопрос, в проблему многомерной диагностики. Эта многомерная диагностика приводит нас к установлению многослойности, гетерогенности, неоднородности картины развития личности, все равно — здоровой или больной, и ее настоящего состояния.

С. Левенштейн экспериментально установил следующее положение. По его мнению, существуют поддающиеся и не поддающиеся лечению шизофрены. Поддающиеся—те, которые в психологическом эксперименте обнаруживают истероподобные добавочные • моменты. На основе собственного опыта Кречмер подтверждает первую половину этой тезы: именно, что шизофрения с неврозоподобной надстройкой имеет гораздо более широкие терапевтические шансы. Важно отметить, что материал Г. Е. Сухаревой говорит о том, что невротические построения у шизоида часто принимают длительное течение, обнаруживают наклонность зафиксироваться и плохо поддаются терапевтическому воздействию. Нам думается, что это надо понимать относительно: по сравнению с невротическими образованиями у нормальных или во всяком случае у непсихопатических личностей. Если же сравнить эти образования с чистыми случаями шизофрении, мы снова убедимся в парадоксальном факте, именно в том, что больные с добавочными явлениями наиболее поддаются лечебному воздействию. Интересно, что больные шизофренией не представляют исключения из общего правила, относящегося одинаково как К больному, так и здоровому ребенку. «Нужно лишь сказать,— замечает Сухарева,—что среди тяжелых форм шизоидных психопатий с малой продуктивностью, с большим количеством невротических надстроек существуют случаи, которые при современном состоянии наших знаний не могут быть отграничены от легких, медленно текущих шизофрении» (1930, с. 70). Нас интересует в данном случае не оценка современного состояния знаний в этом вопросе, но нечто гораздо более глубокое, именно признание того, что принципиальное отличие между развитием здорового, психопатического и больного ребенка должно быть нами отвергнуто.

Но самое замечательное  дальше. Левенштейн прав только в первой половине своей тезы: больные с  добавочными истерическими надстройками наиболее поддаются лечению. Однако часто и эндогенные шизофрении, как говорит Кречмер, доступны терапевтическому воздействию. Каждый органический процесс в нервной системе, поскольку он сохраняет остатки функций, не препятствует применению психотерапии. Это подтверждается опытами с трудотерапией в больницах. И в самом деле, представим себе, что вследствие землетрясения) подземного толчка разрушается какое-нибудь сложное здание. Разрушение будет в данном случае идти по законам построения этого здания, по законам его внутренней логики, хотя сам процесс разрушения и вызван внешней причиной, ничего общего не имеющей с логикой данной постройки. То же самое верно и в отношении личности. Пусть шизофрения вызвана органическими причинами, но, поскольку при ней наблюдается распад личности и психики, постольку этот распад должен изучаться по психологическим законам, ибо он совершается по этим законам в действительности. И поскольку органический процесс составляет возможности развития или функционирования психологических процессов, они подлежат психотерапевтическому и лечебно-педагогическому воздействию и направлению.

Спрашивается, что именно должны мы подвергать этому воздействию? Наряду с ортопедией психомоторики, с упорядочением переживаний, с  устроением личности, с закапсулированием  отдельных бредовых образований, с расщеплением аутистических и реалистических тенденций мы должны заняться, как указывает Кречмер, переработкой остатков патологических переживаний, бредовых образований и воспитанием речевого и социального поведения. Таким образом, и здесь совершенно ясно указывается на то направление, которое принимает работа психотерапевта. Она заключается не в устранении причин, а в борьбе со следствиями. Это умение найти слабые звенья, поддающиеся воздействию, составляет главную основу всей психотерапии, всей лечебной педагогики. Так точно, как возможно симптоматическое, укрепляющее, компенсирующее лечение, возможны и все подобные виды лечебного воспитания. Бороться с распадом личности можно не только путем устранения причин, приводящих к этому, но и путем активного устроения личности, образования ее единства, помощи ей в ее борьбе с распадом, стимулирования ее развития и т. д.

Э. Кречмер в заключение ставит перед собой вопрос: для  какой цели мы лечим, шизофренов, какие  наличные возможности руководят  нами при этом? Исследователь двояко отвечает на вопрос о том, что позитивного можно создать из этих руин: «Одна основная цель современной психотерапии ясна: она формирует из всего этого хаоса и обрывков негативизма, автоматизмов, причудливых идей полезную рабочую машину. С помощью психотерапии, которая дает блестящие результаты, мы можем использовать заложенные в шизофрении тенденции к психомоторной автоматизации и выработать с помощью продуманного воспитания вместо бесполезных полезные стереотипии, трудовые стереотипии. Это решение имеет логику, последовательность и ясную идею. Кто лично изучал ее в больших больницах, тот должен сказать, что есть что-то отрадное в строгой поступи шизофренных рабочих батальонов. Она имеет стиль. Кроме того, трудотерапия является при легких случаях незаменимым средством для того, чтобы снова пробудить наличные еще остатки, и это относится одинаково и к истерикам, и ко всякого рода невротикам. Без принудительной силы целевой работы их личность теряет твердую основу. Но наряду с этим в логике шизофрена заложены не только задатки стереотипной рабочей машины, но и как раз противоположная линия—линия суверенно понимающего аутизма, для которого нет предрассудков других людей, линия созерцания отдаленного от суеты и работы индийского мудреца. И так как современная жизнь нивелирует все оригинальное и лишь все шизофренные люди храбро держат его знамя, то перед нами открывается и другая линия психотерапии шизофрении. Если мы из массы средних шизофреников выработаем полезные рабочие машины, то из немногих, лучших из них, мы создадим оригиналов, истинных мудрецов. Эта задача создать из постшизофреников снова личность, но не бледный дублет нормальных людей, а специфически шизофренную личность, со всеми духовными оттенками этого типа очень трудна. Она вознаграждает затраченный капитал врача лишь в лучшем случае, но зато тогда она полностью вознаграждает его, потому что среди шизофреников, как и среди других людей, мудрые составляют ничтожное меньшинство».