Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства

Такова в самых коротких словах структура личности дебильного ребенка. Мы не станем сейчас подводить  итоги нашему анализу, скажем только, что он с несомненностью показывает, насколько сложна структура умственной отсталости и насколько необходимо ее клиническое изучение.

3

Для большей ясности  мы хотели бы указать, что аналогичные  сдвиги переживает в наше время и  психиатрия, в особенности психопатология детского возраста. И здесь мы наблюдаем  стремление перейти от клинической классификации, от неподвижной конституции к динамике и рассмотрению образований патологического характера в процессе развития. В качестве примера приведем исследование Г. Е. Сухаревой⁷ «К проблеме структуры и динамики детских конституционных психопатий (шизоидные формы)» (1930), доложенное на съезде по изучению поведения человека⁸. Структурно-аналитическое направление занимает видное место в современных течениях психиатрии. Проблема построения многомерной диагностики, дифференциация в диагностике первичного и вторичного и'пр.—все это определенный этап в развитии психиатрической мысли. Новое направление психиатрии оказало влияние также и на учение о психопатиях. Ряд авторов, исходя из разных точек зрения, выдвигают вопрос о необходимости заменить клинико-описательный метод изучения психопатий структурно-аналитическим, конечной целью которого является анализ глубоких связей и соотношений отдельных компонентов психики (построение архитектоники личности, по К. Бирнбауму).

В исследовании Сухаревой сделана методологическая попытка подойти к изучению психопатий иным путем, чем это производила клиника (к которой принадлежит данный автор) в своих прежних работах о детских психопатиях. «Если в ряде работ на детском материале,—говорит Сухарева,— мы ставили своей задачей выделить отдельные нозологические, более или менее отграниченные формы детских психопатий, описать характеризующие их сома-топсихические синдромы и тем самым подойти к вопросу их биологической подкладки, то в настоящей работе перед нами стоит другая задача: проанализировать на основании нашего клинического материала динамику отдельных форм конституциональных детских психопатий, проследить, как идет развертывание психопатологической картины в зависимости от роста ребенка и окружающих его социально-бытовых и жизненно-ситуационных моментов» (1930, с. 64—65).

Динамический подход к изучению психопатий неизбежно  открывает другую сторону этой проблемы — структуру отдельных форм психопатии. И тут прямое совпадение с тем, к чему мы подошли, идя со стороны педологии, именно сложность интересующей нас структуры. Эта сложность возникает как раз в результате того, что сама психопатия рассматривается в плане динамики, развития. «Прежде всего,— говорит Сухарева,— наше внимание обратил на себя факт сложности этой структуры. Анализируя развитие психопатологической картины в каждом отдельном случае психопатий, мы не могли не отметить неравнозначность отдельных симптомов с точки зрения их патогенеза и механизма их возникновения. Наряду с теми симптомами, которые являются специфическими, основными для данной формы психопатией непосредственным выражением биологической недостаточности, мы отмечали еще ряд добавочных симптомов вторичных реактивных образований, которые должны быть рассматриваемы как приспособления всей остальной личности к данной неполноценности, представляя собой результат действия различных компенсаторных механизмов, приспосабливающих данную личность с определенной недостаточностью к данной жизненной ситуации. Только общее направление в развитии этих компенсаторных механизмов, тот путь, по которому идет реакция, зависят от личного предрасположения данного субъекта. Содержание и формы реакций в значительной степени обусловлены внешними моментами: средой, воспитанием, уровнем развития, данной жизненной ситуацией и т. д. От этого постоянного сочетания эндогенного и экзогенного, конституции и констелляции, от комбинации основных первичных симптомов с вторичными реактивными наслоениями получается очень сложная структура психопатологической картины в каждом отдельном случае. Отделить первичные   основные   симптомы   от   вторичных   добавочных   и реактивных образований—основная задача всякого структурного анализа» (там же, с. 65).

Это замечательное совпадение, которое мы могли констатировать между результатами нашего исследования, приведенного выше, и направлением, к которому поворачивает современный анализ психопатий, не случайно. Оно обусловлено двумя моментами: во-первых, тем, что самое учение о психопатиях, особенно о психопатиях в детском возрасте, становится на педологическую почву, т. е. начинает рассматривать проблему характера в динамике, в развитии. Второй момент заключается в том, что сама по себе психопатия, по-видимому, более близко, с точки зрения развития, стоит к тому, что мы называем дефектом. В основе психопатии лежит не болезненный процесс, а некоторое пограничное состояние, аномальный вариант личности, или, правильнее сказать, некоторая недостаточность, неполноценность характерологического субстрата личности. Поэтому неудивительно, что динамика развития ребенка с подобной недостаточностью по основным закономерностям совпадает с динамикой развития ребенка, отягченного дефектом. В этом совпадении мы видим одно из сильнейших доказательств общей методологической правоты нашего исследования..

Возвращаясь к исследованию Сухаревой, надо сказать, что наиболее ранними симптомами шизоидной психопатии оказываются расстройства психомоторики, другие расстройства появляются позже. Несколько позднее обнаруживаются характерные для схизоида особенности в области влечений и эмоциональных реакций, реже, но все же встречаются в дошкольном возрасте элементы психастенической пропорции настроения, слабая способность к выражению эмоциональных переживаний. Замечательно, что характерная для данной возрастной фазы особенность задавать вопросы часто принимает у детей-шизоидов оттенок навязчивости. Так заостряется нормальный симптом развития в общем русле развертывания психопатической личности ребенка.

«Школьный период,— замечает Сухарева,—начало обучения, жизнь в коллективе являются для шизоидов сильными раздражителями и дают дальнейшее развертывание клинической картины со всеми ее добавочными наслоениями. Здесь отчетливо начинают выступать особенности социальной установки шизоидов. У дошкольников мы не имеем еще резко выраженного аутизма, если здесь есть элементы неуживчивости, отгороженности, то о настоящей замкнутости и скрытности говорить не приходится. Развитие этих черт должно расцениваться как дальнейший сдвиг шизоидной личности, как реакция на недостаточное приспособление к окружающей социальной среде» (там же, с. 67).

Травматизация от соприкосновения ç детским коллективом, насмешки и шутки со стороны товарищей вызывают еще большую замкнутость в себе, отход от коллектива. В связи с этим в школе проявляются следующие симптомы: гебефреническое поведение, манерность, гримасничанье, наклонность к дурашливости, к нелепым играм. «Появление этих особенностей в школе,—говорит Сухарева,—может быть рассматриваемо не только как определен-ный возрастной этап выявления шизоидных компонентов, но и как определенная реакция приспособления к школьной среде; ребенок старается занять какую-либо позицию в коллективе, где его не признают и выбирают для него наиболее удобную позицию шута. В школьном периоде появляется ряд новых симптомов, представляющих собой продукт постоянного взаимодействия основных конституциональных особенностей с определенной средой и переживаниями. Из них мы остановимся только на двух, которые наиболее часто встречались в нашем материале: психастеническом и параноидном. Психастенический наиболее часто встречается как реакция на плохую приспособляемость к требованиям окружающей школьной среды у особого типа шизоидов—мягких, податливых, с пониженным жизненным тонусом. Отгороженность от коллектива, постоянные насмешки создают чувство неполноценности, страх перед более сильными товарищами, робость, нерешительность, астеническую установку в отношении к окружающим. Доказательством реактивности этого синдрома служат те из наших случаев, где он является непостоянным и исчезает при перемене ситуации. Еще более ясна реактивность в образовании параноидного синдрома. Наиболее благоприятная почва для его возникновения создается, когда шизоид — эмоционально холодный, астеничный,. с повышенной самооценкой и эгоцентризмом— попадает в такие условия, которые ранят его самолюбие. Постоянное желание выдвинуться, быть лучше других при сознании своей неполноценности создает тревожный эмоциональный фон, подозрительность, недоверчивое отношение к окружающим. Этот параноидный синдром в более раннем возрасте, мало заметен и делается более выпуклым параллельно росту личности.

Новый сдвиг в развитии личности ребенка этого типа связан с наступлением пубертатного периода» (там же, с; 68—69). Мы не станем сейчас перечислять осложнения, связанные с периодом Полового созревания у детей этого типа, скажем только, что осложнения носят характер симптомов развития, что, как показывает материал, после пубертатного периода наступает сглаживание многих психопатических особенностей: подростки делаются ровнее, и спокойнее. Другими словами, мы можем сказать, что собранный нами катамнестический материал дает право поставить для наших случаев шизоидных психопатий удовлетворительный прогноз как в смысле влияния на них лечебно-педагогического воздействия, так и дальнейшей их судьбы* Те симптомы, которые ближе всего стоят к биологическим корням,, представляют собой первичную основу болезненного предрасположения* относятся к числу наиболее ранних. Чем старше ребенок, чем дифференцированнее его психика, тем сложнее и богаче у него симптоматология шизоидной психопатии, тем большее место в клинической картине занимают вторичные реактивные и компенсаторные образования. Анализ динамики шизоидных психопатий позволил выделить из сложной картины первичные основные симптомы. Они сводятся к трем: расстройство психомоторики, расстройство влечений и эмоциональных реакций, особенности ассоциативной работы и мышления. Эти основные симптомы — непосредственное выражение биологической недостаточности шизоида. Корни недостаточности, биологическую подкладку ее нужно искать во врожденной неполноценности определенных мозговых систем (экстрапирамидной) и в какой-то аномалии эндокринного аппарата.

Уже в этом пункте следует  отметить поразительное совпадение между развитием учения о психопатиях и учением о развитии ненормального ребенка вообще. По-видимому, проблема психопатии разрешается в процессе исследования как проблема развития ребенка с врожденной неполноценностью определенных мозговых систем, со своеобразной недостаточностью и составит часть общего учения о развитии ненормального ребенка, общего учения о пограничных состояниях и переходных формах от болезни к норме. Поэтому неудивительно, что в основном те же самые закономерности движения и построения личности ребенка мы наблюдаем как при олигофрениях, так и при психопатиях. Нам остается обратить внимание на вторую сторону проблемы, именно на связь, которая существует между добавочными реактивными образованиями и основными симптомами недоразвития.

Возвратимся к исследованию Сухаревой. Исследователь задается вопросом, есть ли какая-нибудь связь между реакцией и тем конституциональным фоном, на котором она возникает, можно ли в разнообразии сложных характерологических построений отметить какую-нибудь закономерность. «На основании наших данных,—говорит автор,—мы на этот вопрос должны ответить утвердительно» (1930, с. 71). Чрезвычайный интерес представляют выводы из данного исследования. Оказывается, что шизоидная психика наиболее ранима по отношению к определенным раздражителям. «К таким относятся все те моменты, которые связаны с ущемлением личности больного—его «я» и приводят к конфликтным переживаниям, как-то: суровое воспитание с постоянным принуждением и обидами, всякие тяжелые жизненные ситуации, которые ранят самолюбие и вызывают чувство собственной неполноценности. Нередко отмечали мы также в истории личности наших больных травмирующую роль разных семейных неурядиц: разлад между родителями, спор из-за. ребенка, насильственная разлука с кем-либо из них, ревность к кому-либо из членов семьи. (Интересно отметить, что такие факторы, как материальная недостаточность, слабый надзор, связь с улицей, играют здесь значительно меньшую роль, тогда как в группе циклоидных психопатий этим факторам принадлежит первая роль при развитии реактивных состояний.)» (там же, с. 72—73).

Не только в выборе раздражителей сказывается избирательность  психики шизоида, но также и в  том, что на эти внешние вредные  моменты она отвечает определенными  реакциями. «Наиболее частой формой реакций на нашем материале были различные невротические состояния (мы наблюдали их в 7з всех наших случаев). Можно думать, что частота данной реакции у шизоидов не случайна, ибо шизоидная психика (особенности жизни, влечений, отсутствие единства переживаний и слабое их реагирование) дает ряд предуготованных механизмов для их возникновения» (там же, с. 73). Эти невротические состояния чрезвычайно разнообразны и простираются от самых легких форм (повышенная раздражительность, расстройство сна, ночные страхи) до тяжких симптомов навязчивых состояний и истерических реакций.

«Другой частой формой реакции  шизоида на внешние вредности  являются различные характерологические  сдвиги, длительные психогенные изменения  характера. При изучении этих характерологических  сдвигов наше внимание обратил на себя следующий факт: здесь нет резкой грани между психопатической реакцией и психопатическим состоянием, ибо наиболее сильный раздражитель—шизоидная психика—отвечает более сильными реакциями, которые во многих случаях являются уже необратимыми, в результате чего изменяется весь структурный план личности и получается картина, которая, в отличие от острых обратимых состояний, может быть охарактеризована как патологическое развитие личности. В наших случаях это патологическое развитие личности шло по двум направлениям: во-первых, по линии обострения основных черт шизоидной психики, во-вторых, по линии проявления новых симптомов, не специфичных для какого-либо конституционального типа.

К таким симптомам  относятся грубость, озлобленность, жестокость, недоверчивость... Объяснить механизм возникновения этих изменений не представляет затруднения, тяжелые внешние условия восстанавливают шизоида против окружающей среды, он делается недоверчивым, озлобленным; не имея возможности утвердить свое «я» соответствующим путем, он часто действует паралогическим способом, аггравирует все свои отрицательные стороны, нарочно бывает грубым, дерзким. Шизоидные психопаты, которые провели несколько лет в детских домах, плохо поставленных, дают характерную картину такого патологического развития личности. Они более дерзки, грубы, негативистичны. Общий эмоциональный фон более угрюмый, параноидный синдром у них встречается чаще, чем у других шизоидов...

Из приведенного выше структурного анализа шизоидной  психопатии можно сделать вывод, что внешний фактор в состоянии  модифицировать развитие шизоидного характера, что клиническая картина шизоидной  психопатии не представляет чего-либо устой-4ijBoro и течение жизни субъекта под влиянием среды и переживаний дает ряд колебаний в ту или иную сторону. Основной путь этих колебаний—направление реакции—находится в пределах данной конституций.

Выводы

1. Развитие шизоидных психопатий не должно рассматриваться как пассивное развертывание генетически заложенной недостаточности, это есть динамическое явление, процесс приспособления данной личности к данной среде.
2. Шизоидная психопатия в основных своих симптомах проявляется уже в раннем детстве. Развитие ее симптоматологии идет часто неравномерно, дает много толчков и сдвигов под влиянием экзогенных моментов.
3. В картине шизоидных психопатий нужно различать два ряда симптомов: а) основные первичные симптомы, которые являются непосредственными психическими проявлениями биологической недостаточности; б) вторичные симптомы в форме различных реактивных состояний, характерологических сдвигов, представляющие собой результат сложного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов» (там же, с. 73—74).

Достаточно вглядеться в это исследование, чтобы увидеть, что его основные результаты совпадают с теми, которые приведены нами выше. Сущность их может быть выражена указанием на сложность структуры умственной отсталости или детской психопатии, неоднородность отдельных ее моментов и на динамику развития, которая дает нам в руки ключ к пониманию этой структуры. Правда, часто бывает довольно трудно решить вопрос о происхождении того или иного синдрома, но что развитие ребенка-психопата или умственно отсталого не является пассивным развертыванием особенностей, заложенных с самого начала, но есть развитие в собственном смысле слова, т. е. включает в себя ряд новообразований,—это в свете современных исследований не представляет никаких сомнений.

4

Нам остается только указать  на практическое значение подобного анализа. Может показаться вредной затеей это желание исследователя отделить первичные синдромы от вторичных, найти законы их сцепления, раскрыть механизмы симптомообразования. Не все ли равно, к какому комплексу относится данный симптом? Не все ли равно, далее, является ли данный комплекс вторичным или третичным образованием? На самом деле все это далеко не безразлично для педагогической и лечебной практики. Жалкое и бедственное состояние современной лечебной педагогики в огромной мере объясняется тем, что она строилась без научного анализа тех явлений, которые она призвана изменять и исправлять. И нам думается, что новая глава в учении о развитии ненормального ребенка может в этом отношении открыть огромные горизонты перед практикой.

Начнем с самого простого соображения. Достаточно известно, что сам по себе дефект, сама по себе задержка развития, которая лежит в основе олигофрении, при настоящем состоянии наших возможностей неустранима. Правда, фаталистические взгляды, которые считают Зту задачу навсегда неразрешимой, не выдерживают никакой критики, и прежде всего критики фактов. Мы знаем, что уже сейчас по отношению к целой группе олигофрении,, к так называемым архикапиллярным формам слабоумия, выдвигается идея и намечается практика конституционально-причинной терапии, которая способна устранить самую причину задержки и коренным образом изменить состояние. Огромное значение исследований Э. Р. Иенша и примыкающих к нему ученых заключается прежде всего не в той практической пользе, которую уже удалось достигнуть в этом направлении, но в том принципиальном сдвиге, который здесь проделан, в указании на возможность конституционально-причинного лечения детского недоразвития. Практически эти исследования вряд ли в чем-нибудь существенном изменили положение дела. До сих пор еще сам по себе недостаток и непосредственно вытекающие из него симптомы оказываются наиболее тугоподвижными, наименее пластичными, наименее поддающимися воспитательному и лечебному воздействию.