Демиелинизирующие заболевания нервной системы: клиника, диагностика и современные технологии лечения

Прогноз ХВДП менее благоприятный и зависит от типа течения (прогрессирующего, прогредиентно-ремиттирующего, регрессирующего, стационарного), а также возможного вовлечения в процесс структур ЦНС [4]. Спустя год 30—60% больных утрачивают трудоспособность.

Синдром Миллера—Фишера относится к числу редких ДЗ и проявляется триадой клинических симптомов: атаксией, офтальмоплегией и арефлексией. Заболевание начинается остро или подостро. Спектр отдельных клинических проявлений может быть чрезвычайно широким: от легкой слабости глазодвигательных мышц до тотальной офтальмоплегии, от незначительных координаторных нарушений до грубой атаксии сенситивного или мозжечкового типа, от гипорефлексии на ногах до арефлексии во всех четырех конечностях. Течение болезни монофазное, а исход, как правило, благоприятный.

Наследственная моторно-сенсорная полиневропатия I типа (болезнь Шарко—Мари) патоморфологически является демиелинизирующим заболеванием. Начинается в 10—35 лет, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клиническая картина характеризуется развитием мышечной слабости и атрофии в дистальных отделах нижних конечностей. В большей степени поражаются разгибатели и абдукторы стоп, в связи с чем формируются характерные «свисающие» стопы и походка «степпаж». Сухожильные рефлексы быстро угасают. Мышечные атрофии, обычно симметричные, медленно распространяются на верхние конечности. Нарушения поверхностной чувствительности стойкие, болевой синдром не характерен.

Полиневропатия, ассоциированная с анти-MAG (миелин-ассоциированный гликопротеин) моноклональной гаммапатией недавно выделена в самостоятельную нозологическую форму и клинически проявляется изолированно сенсорными нарушениями в конечностях. Диагностика заболевания основывается исключительно на иммуноферментных анализах [12].

 

Диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга в настоящее время является одним из наиболее информативных методов исследования. Характерным для ДЗ считается обнаружение в Т2- и протонных режимах очагов повышенной интенсивности круглой или овальной формы, различных размеров (от 3 мм до 3 см), расположенных в любых зонах мозга. Наиболее типичная для ДЗ локализация очагов — в перивентрикулярных и субкортикальных зонах. При длительном течении заболевания очаги могут сливаться между собой. В Т1-режиме с использованием контрастного усиления (омнискан, магневист) можно дифференцировать стадию активности очагов, так как свежие очаги более интенсивно накапливают контраст [3]. МРТ позволяет выявлять расширение желудочковой системы, цистерн основания и субарахноидальных пространств из-за развивающейся атрофии мозга.

Вызванные потенциалы (ВП) стали применяться в диагностике ДЗ недавно. Наиболее информативной считается оценка триплета ВП (зрительных, соматосенсорных и слуховых), позволяющих зарегистрировать субклиническое нарушение проведения импульсов в зрительных путях, стволе мозга и спинном мозге. В сложных диагностических случаях ВП применяют для объективизации нарушений в той системе, которая в настоящее время клинически не проявляется.

Электронейромиография позволяет выявить признаки деструкции миелина и аксональную дегенерацию. Наиболее характерные изменения — значительное снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам, увеличение дистальной латенции, изменение формы М-ответа, задержка F-волны. Использование специальной методики симпатического кожного ВП позволяет количественно оценить степень вегетативных нарушений в конечностях.

Иммунологические исследования. Особое значение имеет метод исследования олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе. Доказано, что высокая концентрация IgG является показателем активности демиелинизирующего процесса. Важную роль играет определение иммуноглобулинового коэффициента (соотношение IgG в крови и ликворе), что отражает степень нарушения ГЭБ. В последние годы в диагностике ДЗ возрастает значение иммуноферментных исследований, позволяющих выявить ряд нейроантигенов, ассоциированных с определенной нозологической формой. В таблице (см. бумажную версию журнала) представлены наиболее изученные нейроантигены [11, 13].

 

Лечение

Лечебные мероприятия, проводимые при ДЗ, подразделяют на специфические (патогенетические) и неспецифические (симптоматические). В последние годы достигнут существенный прогресс в патогенетическом лечении ДЗ, что связано с появлением новых препаратов, достижениями генной инженерии.

Препаратами первого выбора считаются бета-интерфероны (бетаферон, ребиф, копаксон, аванекс). Наиболее значительный опыт в лечении РС накоплен в отношении бетаферона. Эффективность препарата связана с воздействием на многие звенья процесса демиелинизации: блокирование выработки провоспалительных цитокинов и образования тримолекулярного комплекса, подавление выработки молекул адгезии и хемокинов, стабилизация функции ГЭБ и рецепторного аппарата Т-лимфоцитов. Результаты мультицентровых рандомизированных двойных плацебо-контролируемых исследований показали, что длительный курс бетаферона в дозе 8 млн ед. подкожно через день на 30% снижает частоту обострений РС, предотвращает прогрессирование болезни и развитие инвалидности. Препарат особенно активен в случаях прогредиентно-ремиттирующего течения РС [2]. Положительный клинический эффект препарата подтвержден мониторингом МРТ (рисунок, см. бумажную версию журнала).

В последние годы в лечении ДЗ начали применять внутривенные иммуноглобулины (сандоглобулин, веноглобулин, биовен). В России освоен выпуск более дешевого аналога — ИмБио. В настоящее время эти препараты используют в качестве средств выбора «старт-терапии» обострений ДЗ [11]. Механизм действия препаратов связывают со снижением продукции аутоантител, блокадой Fc-рецепторов макрофагов, подавлением образования новых иммунных комплексов. Стандартный курс лечения включает внутривенное введение препарата в дозе 0,4 г на 1 кг массы ежедневно в течение 5 дней. При недостаточной эффективности курс повторяют в половинной дозе.

В 90-е годы XX века разработана новая технология лечения ДЗ — иммунофильтрация ликвора [14]. Ее эффективность связана с применением иммунофильтров PALL (Германия) с малым размером пор (0,2 нм) и расположенными на них антимиелиновыми антителами. Курс лечения включает 3—8 процедур, во время каждой из которых фильтруется от 30 до 150 мл ликвора.

Перспективным направлением терапии ДЗ, находящимся на стадии разработки и клинических испытаний, является использование группы препаратов, разрывающих процесс демиелинизации (воздействующих на матричную металлопротеазу, цитокины и хемокины, антиоксидантный стресс) [6].

Средствами выбора патогенетического лечения ДЗ продолжают оставаться кортикостероиды (предпочтительно пульс-терапия в течение 5—7 дней), цитостатики, плазмаферез. Среди других способов патогенетического и симптоматического лечения используются ноотропы, аминокислоты (аплегин, карнитин), нейропротекторы (глицин, семакс), средства, нормализующие липидно-фосфолипидный обмен (фосфаден, липостабил), миорелаксанты (баклофен, мидокалм) и др. [9].

Большое внимание проблеме демиелинизирующих заболеваний уделяют Всемирная и Европейская неврологическая федерации, созданы специальные международные группы (по РС, СГБ и др.). Концентрация усилий ученых и врачей всего мира способствует существенному прогрессу в организации адекватной лечебной помощи этим больным. Основной задачей белорусских неврологов является интеграция в проводимые мировые научные программы, а также активное внедрение в практику новых разработок. 

 

Литература  

 

1.       Гулевская Т.С., Моргунов А.А., Ерохина Л.Г. и др. // Неврол. журнал. — 2001. — № 3. — C. 25—30.

2.       Гусев Е.И., Бойко А.Н. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 2000. — № 1. — С. 54—59.

3.       Гусев Е.И., Бойко А.Н. // Рос. мед. журнал. — 2001. — № 1. — C. 4—10.

4.       Дамулин И.В., Голубева В.В., Волинец Е.И. // Неврол. журнал. — 2001. — № 1. — C. 36—42.

5.       Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака. — СПб., 2000.

6.       Завалишин И.А., Жученко Т.Д., Переседова А.В. // Вестн. Рос. академии мед. наук. — 2001. — № 7. — C. 18—22.

7.       Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянный склероз. — М.: Медицина, 1976.

8.       Пирадов М.А. // Неврол. журнал. — 2001. — № 2. — С. 4—9.

9.       Филиппович Н.Ф., Лучко В.П., Филиппович А.Н. Оценка активности демиелинизации, дифференцированная терапия и реабилитация больных с рассеянным склерозом: Метод. рекомендации. — Мн., 2000.

10.     Hartung H.-P.Copenhagen, 2000. // Teaching Couses Immune-mediated disorders. —

11.     Karussis D.Copenhagen, 2000. // Teaching Couses Immune-mediated disorders. —

12.     Leger J.-M., Salachas F. // Eur. J. Neurol. — 2001. — N 8. — P. 201—209.

13.     Willison H.Copenhagen, 2000. // Teaching Couses Immune-mediated disorders. —

14.     Wollinsky К.H. et al. // Eur. Arch. Psych. Clin. Neuros. — 1991. — V. 241. — P. 73—76.