Демиелинизирующие заболевания нервной системы: клиника, диагностика и современные технологии лечения

 

 

 

 

 

 

 

Предмет «Неврология »

РЕФЕРАТ

«Демиелинизирующие заболевания нервной системы: клиника, диагностика и современные технологии лечения”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2014

 

 

Содержание

1. Понятие Димиелинизирующие заболевания……………………..…………………..……3
2. Этиология и патогенез…………………………………………………………………………………4
3. Клиника ДЗ ЦНС………………………………….……………………………………;;;;;……………...5
4. Клиника ДЗ периферической нервной системы…………..………………………….......7
5. Диагностика …………………………………………………………………………………….…………..8
6. Лечение …………………………………………………………………………………………………….....9

7. Список литературы…………………………………………………………….………………………….….10

 

 

 

 

 

 

 

Демиелинизирующие заболевания нервной системы: клиника, диагностика и современные технологии лечения

 

Демиелинизирующие заболевания (ДЗ) относятся к числу аутоиммунных болезней, основным патоморфологическим проявлением которых считается разрушение миелина белого вещества центральной или периферической нервной системы (ЦНС, ПНС). В последние годы во всем мире отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты ДЗ, растет число случаев с клиническим началом у детей и у взрослых в возрасте старше 45 лет, изменился характер течения ДЗ, все чаще они регистрируются в нетипичных географических регионах [2, 3, 6, 10, 11]. Беларусь традиционно относится к зонам с высоким риском возникновения ДЗ — более 50 случаев на 100 тыс. населения [7, 9]. Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, биохимии и нейрогенетики последней четверти XX века позволили достичь значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса и на этой основе перейти к разработке новых технологий лечения ДЗ.

 

Этиология и патогенез

В настоящее время доказано, что в основе этиологии ДЗ лежит взаимодействие факторов внешней среды и наследственной предрасположенности организма. Кроме географического, среди внешних факторов наибольшее значение имеют вирусы (Эпштейна—Барра, герпеса, кори, краснухи, ретровирусы), хроническая бактериальная и кампилобактерная инфекции, интоксикации (растворители, бензин, металлы), особенности питания (преобладание в диете животных жиров и белков), психоэмоциональный стресс, ухудшение экологической обстановки [6, 8]. К числу наследственных факторов, повышающих риск развития ДЗ, относятся гены главного комплекса гистосовместимости (DR2-гаплотип на 6 хромосоме), гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина.

Патогенетические механизмы ДЗ сходны и заключаются в развитии аутоиммунных реакций на нейроантигены, в качестве которых выступает ряд белков и липидов миелиновой оболочки. Исходным механизмом развития этих заболеваний является активация периферических Т-лимфоцитов, специфичных к основному белку миелина (ОБМ). Возможны несколько путей активации: 1) за счет молекулярной мимикрии, когда антигенная структура бактерий или вирусов оказывается сходной с ОБМ, поэтому рецепторы Т-клетки перестают различать «свои» и «чужие» антигены; 2) Т-клетки могут активироваться неспецифическим путем за счет высокой локальной концентрации цитокинов, сопровождающей любую воспалительную реакцию. Следующим этапом патологического процесса является проникновение аутореактивных лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) посредством увеличения экспрессии молекул адгезии. Проникшие в нервную систему Т-клетки выделяют провоспалительные цитокины (гамма-интерферон, лимфотоксин, ФНО-a). На этом фоне за счет резкого увеличения числа медиаторов воспаления быстро меняется микроокружение мозга, в ответ образуются антимиелиновые антитела. Заключительным этапом является гибель олигодендроцитов, развитие процесса демиелинизации вследствие активации системы комплемента, макрофагов, микроглии и фагоцитоза поврежденных структур. Обратимые клинические симптомы, связанные с преходящим блоком проведения вследствие сегментарной демиелинизации в перехватах Ранвье, следует расценивать как проявление воспалительных аутоиммунных реакций [3, 6]. Вторичная аксональная дегенерация выражается стойкими необратимыми неврологическими нарушениями. Одновременно с распадом миелина имеет место и частичная ремиелинизация.

 

Клиника ДЗ центральной нервной системы

Рассеянный склероз (РС) относится к числу наиболее часто встречающихся ДЗ. Особенность болезни — одновременное поражение нескольких отделов ЦНС, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой. Для 85—90% больных на ранних стадиях характерно ремиттирующее течение, которое в последующем, как правило, сменяется прогредиентным. Клиническое начало РС наблюдается обычно в возрасте 25—35 лет, в 4—5 раз чаще у женщин. У мужчин РС начинается на 2—3 года позже, преобладают прогрессирующие формы болезни.

Клинические симптомы РС можно разделить на 7 основных групп:

·               Симптомы поражения пирамидного пути: моно-, геми-, три-, пара- или тетрапарезы, спастический мышечный тонус, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов, клонусы, патологические знаки.

·               Симптомы поражения мозжечка и его путей: статическая или динамическая атаксия туловища либо конечностей, нистагм, мышечная гипотония, дисметрия, асинергия.

·               Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов: слабость мимических мышц, бульбарный, псевдобульбарный синдромы, межъядерная офтальмоплегия, горизонтальный, вертикальный либо множественный нистагм.

·               Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипо- или дизестезия, нарушения вибрационной, температурной чувствительности, чувство давления в одной или нескольких конечностях, сенситивная атаксия.

·               Нарушения функции тазовых органов: задержка либо императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, запоры, снижение потенции.

·               Зрительные нарушения: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, потеря яркости, искажение цветовосприятия, нарушение контрастности.

·               Нейропсихологические нарушения: астенические, ипохондрические, депрессивные состояния, снижение интеллекта, эйфория, нарушения поведения.

В зависимости от преобладания поражения какого-либо отдела нервной системы выделяют клинические формы заболевания: церебро-спинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую [7]. В мировой неврологической практике используются термины «достоверный РС», для диагностики которого достаточно клинических данных, и «вероятный РС», при котором для установления диагноза требуются дополнительные исследования. Тяжесть поражения нервной системы при РС определяют на основании оценочных шкал Курцке и EDSS.

При РС встречается ряд неврологических нарушений, не имеющих самостоятельной диагностической ценности. К ним относятся синдром «горячей ванны», синдром Лермитта, синдром «клинического расщепления», синдром «непостоянства клинических симптомов» [3, 7].

Прогноз РС более благоприятный, если заболевание начинается с ретробульбарного неврита или нарушений чувствительности, и менее благоприятный, если заболевание дебютирует с двигательных или координаторных нарушений. Для длительного прогноза решающее значение имеют первые 5 лет течения РС.

В результате мультицентрового исследования было доказано, что беременность оказывает минимальное влияние на краткосрочный и долгосрочный прогноз, поэтому запрещать беременность и роды при РС не имеет смысла [3]. Опасность провокации обострений представляют только аборты и послеродовые инфекции.

Острый рассеянный энцефаломиелит (болезнь Марбурга) отличается от РС острым началом на фоне выраженных общеинфекционных и общемозговых расстройств. Нередко болезнь начинается с генерализованного эпилептического припадка и длительного нарушения сознания, затем присоединяются симптомы многоочагового поражения головного и спинного мозга, гипертензионный и менингеальный синдромы. В некоторых случаях заболевание, начавшееся с острых и выраженных проявлений, в последующем приобретает хроническое течение [5].

Диффузно-диссеминированный склероз также проявляется клинической симптоматикой поражения головного и спинного мозга. Его характерным признаком считается наличие судорожного синдрома в форме парциальных или генерализованных приступов. Течение болезни прогрессирующее с присоединением психических нарушений, апраксии. Смерть наступает спустя 3—7 лет.

Острый оптиконевромиелит (болезнь Девика) характеризуется острым началом, тяжелым течением, быстрым прогрессированием, выраженным поражением зрительных нервов с частичной или полной потерей зрения в сочетании с миелитом, нередко развивающимся по восходящему типу. Указанные симптомы возникают одновременно или следуют через короткие промежутки времени. Характерными особенностями заболевания являются наличие очага некроза серого и белого вещества спинного мозга и возможное сочетание с моно- или полирадикулоневропатией [1]. В большинстве случаев заболевание заканчивается смертью.

Концентрический склероз (болезнь Бало) начинается остро в сочетании с лихорадкой. Быстро развиваются центральные парезы, эпилептические припадки, психические и зрительные нарушения. Смерть обычно наступает спустя несколько месяцев. Основной патоморфологический признак заболевания — концентрические очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга, причина которых окончательно не установлена.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия чаще развивается у лиц старше 50 лет и характеризуется быстро прогрессирующим многоочаговым поражением ЦНС. Клиническая картина включает снижение интеллекта, прогрессирующую деменцию, афазию, мозжечковую атаксию, гемианопсию, псевдобульбарный синдром, центральные парезы, иногда эпилептические припадки. Продолжительность болезни не превышает 1 год. Отличие от других ДЗ — сочетание с признаками вторичного иммунодефицита [5].

Диффузный периаксиальный лейкоэнцефалит (болезнь Шильдера) относится к числу наследственных заболеваний с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Заболевание в большинстве случаев начинается на втором десятилетии жизни, чаще болеют мальчики. Клиническая картина складывается из сочетания неврозоподобных, шизофреноподобных нарушений и расстройств речи, зрения, слуха, различных гиперкинезов. На терминальной стадии присоединяются пирамидно-экстрапирамидный синдром, гипертермия, генерализованные приступы. Смерть наступает спустя 1—1,5 года.

 

Клиника ДЗ периферической нервной системы

Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена—Барре (СГБ)) встречается в любом возрасте, в 2 раза чаще у мужчин. Заболевание начинается остро (до 4 недель) с двигательных и (или) чувствительных нарушений в ногах и (или) руках, реже с мышечных болей в области позвоночника и (или) конечностей. Онемение, парестезии и слабость чаще сначала наблюдаются в нижних, а затем в верхних конечностях. Клиническая симптоматика складывается из следующих проявлений:

·               пара- или тетрапарезы преимущественно проксимальных отделов конечностей, чаще симметричные. Реже поражаются мышцы шеи, спины, туловища, дыхательные мышцы;

·               чувствительные нарушения обычно не выражены, может наблюдаться снижение поверхностных видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков», иногда расстраивается мышечно-суставное чувство;

·               вегетативные нарушения: нарушение сердечного ритма, неустойчивость АД, гипергидроз или сухость кожи туловища или конечностей. В тяжелых случаях возможны проявления пандизавтономии;

·               болевой синдром: боли локализуются в области поясницы, шеи, крупных суставов, в мышцах бедер, голеней, предплечий и усиливаются при движениях. Выявляются положительные симптомы корешкового натяжения (Ласега, Кернига), болезненность пальпации нервных стволов на конечностях;

·               поражение черепных нервов: наиболее часто в процесс вовлекаются VII, IX и X нервы, что проявляется слабостью мимических мышц (возможна diplegia facialis) и бульбарным синдромом.

При СГБ встречаются исключительно двигательные (моторные краниальные) и сенсорные формы болезни. Прогноз заболевания, как правило, благоприятный, у большинства больных отмечается полное восстановление нарушенных функций. В 5—22% случаев сохраняются остаточные явления в форме двигательных либо чувствительных расстройств [8]. Летальность составляет 3—6%, ее причины — дыхательные нарушения либо присоединившиеся осложнения болезни (пролежни, восходящая урологическая инфекция, пневмонии).

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) имеет два пика начала болезни: в 40—50 лет и после 70 лет (менее выражен), в 3 раза чаще у мужчин. ХВДП диагностируется при наличии двух облигатных клинических признаков:

1) прогрессирующая либо рецидивирующая слабость в конечностях продолжительностью свыше 6 мес;

2) гипо- или арефлексия во всех четырех конечностях.

Клиническая картина заболевания сходна с СГБ и также складывается из сочетания двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в конечностях. К отличительным клиническим признакам ХВДП относятся:

·               преимущественно дистальный или смешанный (дистальный и проксимальный) характер парезов конечностей;

·               выраженная мышечная гипотония и гипотрофия рук и ног;

·               более частые и стойкие чувствительные и вегетативные нарушения в конечностях;

·               крайне редко — присоединение дыхательных и тазовых расстройств.