Развитие системы непрерывного медицинского образования в России

7. Дальнейшая  интеграция в единое европейское  образовательное пространство.

 

 

Доказательная медицина в работе врача

 

Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах) — это медицинская практика, отличающаяся применением в лечении отдельного пациента только вмешательств (методов  диагностики, профилактики, лечения), эффективность которых доказана высококачественными научными исследованиями.

Традиционно в  понимании научных основ медицины лежало представление о причинах болезней, механизмах их развития, механизмах действия лекарственных средств (ЛС), хирургических операций и других вмешательств. К сожалению, наши знания о некоторых болезнях недостаточны: неизвестны ни их причина, ни механизмы развития. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия инфекционного возбудителя язвенной болезни (Helicobacter pylori) её лечили содой, сном, резекцией желудка, и для каждого метода лечения были свои объяснения, своя теория язвенной болезни — нервная, самопереваривания и т.д.

Одновременно  всегда существовал другой подход к  медицинской практике, прагматический, согласно которому тот метод лечения лучше, который быстрее помогает пациентам. При этом неважно, знаем ли мы, как этот метод действует. Например, точно не известно, почему однократная инъекция дексаметазона женщине, у которой начались преждевременные роды, значительно снижает вероятность смерти у незрелого новорождённого от респираторного дистресс-синдрома. Но известно, что это вмешательство действует — значит, его следует применять.

Конечно, важно  знать, почему вмешательство помогает. Это знание особенно полезно учёным, разрабатывающим новые лекарства на основе знания механизмов развития болезни и действия лекарств. Полезно это знание и врачам: можно применять вмешательство более эффективно, можно предсказать возможные побочные эффекты лечения, хотя и не всегда. Тем не менее знания механизмов действия лекарств не доказывают их эффективности для лечения конкретной болезни. Например, есть лекарства, устраняющие аритмию при инфаркте миокарда, но при этом они не уменьшают, а, наоборот, увеличивают летальность от инфаркта! Поэтому для выбора метода лечения конкретного пациента лучше иметь не только знания о механизмах развития болезни, но и научные доказательства того, что у таких пациентов определённое вмешательство помогает достичь желаемых результатов.

В этом и заключается  принцип доказательной медицины, являющийся основой современного здравоохранения. Он применим не только для лечения  отдельных больных. В управлении здравоохранением, в методах финансирования здравоохранения, управления качеством, в организации сестринского дела, сестринских вмешательств — везде практика должна включать только действия, эффективность которых доказана для отдельных пациентов, для здоровья населения в целом, для функционирования медицинских учреждений и т.д. Неэффективные вмешательства из практики должны быть исключены, а новые вмешательства включаются в повседневную практику, только когда их эффективность доказана.

 

Чем Доказывается Эффективность вмешательства?

Знания о  механизмах действия лекарств или поражения  клеток при заболеваниях можно получить в лаборатории, на животных, в культуре клеток. Знания о действии лекарства (или любого другого метода лечения) на течение болезни можно получить только в клинике. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом важны клинические исследования. Различные исследования отличаются друг от друга структурой (дизайном) исследования.

Самое простое  исследование — описание случая болезни  или нескольких случаев (серия случаев). Такое исследование обычно указывает  на интересный редкий вариант болезни, подсказывает врачу возможные исходы, но ничего не говорит о том, как следует вести такого больного.

Сложнее исследование типа «описание текущей практики». Врач-исследователь не просто описывает, как он лечил своих больных, но и указывает на исходы, сроки выписки из больницы, вычисляет среднюю тяжесть симптомов, среднюю длительность госпитализации, частоту инвалидизации и т.д. Такое исследование также недоказательно.

Лишь в редких случаях контролируемый эксперимент  не нужен: если лечение приводит к выздоровлению заметной доли больных, то не требуется дополнительной проверки — больных надо лечить именно так. Например, при остром приступе бронхиальной астмы применяют кислород; его польза настолько убедительна, что нет необходимости проводить контролируемые испытания для оценки его эффективности.

Самая надёжная структура исследования для оценки эффективности методов лечения  — контролируемое клиническое испытание. Его главное отличие в том, что результат применения изучаемого метода сравнивают с результатом в контрольной группе. Если группы отличаются только тем, как их лечили, то различие в исходах между этими группами связано с разным лечением. Так исследователи узнали, что тромболизис (растворение тромбов в сосудах сердца путём использования специальных лекарств

— тромболитиков, таких, например, как тканевый активатор  плазминогена, или альтеплаза) при  инфаркте миокарда сокращает летальность  почти на по сравнению с лечением без тромболизиса. Поэтому во всём мире стандарт лечения острого инфаркта миокарда включает в первую очередь быструю транспортировку в стационар, где больному будет проведён тромболизис.

В таких же экспериментах  — контролируемых клинических испытаниях — установлено, что тромболизис  при ишемическом инсульте улучшает отдалённые исходы по сравнению с ведением больного без тромболизиса. Улучшение выражается в сокращении инвалидности и зависимости от постороннего ухода, но, увы, при этом заметно увеличивается летальность в остром периоде (из-за кровотечений, возникающих вследствие тромболизиса). Поэтому тромболизис при ишемическом инсульте рекомендуется проводить только в специализированных центрах. Сравнительные контролируемые клинические испытания — самые надёжные доказательства преимуществ или недостатков лечения. Такими доказательствами и оперирует доказательная медицина.

Повседневный  опыт не является доказательством. Возможно, что повседневно врач лишь повторяет  ошибки и вредит пациентам. В истории  медицины много таких примеров. Достаточно вспомнить медицинские банки  при пневмонии и горчичники при стенокардии. В повседневной клинической практике многие врачи попрежнему часто используют методы лечения (в том числе лекарства), не имеющие научных доказательств их эффективности.

Мнение авторитетного  специалиста — доказательство, но очень ненадёжное. Например, во всём мире на полках магазинов лежат книги Б. Спока, в которых рекомендуется для предотвращения внезапной смерти младенца укладывать его спать на живот. Между тем уже 20 лет известно, что при таком положении во сне внезапная смерть наступает чаще, а не реже.

Доказательная медицина не отменяет существовавшую ранее медицину. Она лишь обращает внимание врача на прямые доказательства эффективности или неэффективности  лечения. Поскольку для некоторых  вмешательств, для некоторых ситуаций не существует надёжных доказательных данных об эффективности, врачу неизбежно в таких случаях приходится принимать решения на основе своих знаний о механизмах развития заболевания и механизмах действия лекарств.

Все слагаемые  врачебного решения объединяются опытом врача, включая багаж его знаний и навыков. Таким образом, от врача требуется не только знать научные доказательства, но и владеть приёмами обследования пациента (чтобы выявлять особенности конкретного случая болезни), уметь информировать пациента и выявлять его предпочтения.

Итак, доказательная  медицина призывает отказаться от традиционных для неопытных людей вопросов: Что это? Как это объясняется? Почему это происходит? Ответы на эти  вопросы могут быть интересны, но они имеют отдалённое отношение  к ведению конкретного пациента.

Доказательная медицина ставит правильные вопросы: в  структуре правильного клинического вопроса должно быть указано исследуемое  вмешательство (например, метод лечения), заболевание или состояние, группа пациентов, оцениваемые исходы. Эти вопросы относятся не только к лечебным вмешательствам (терапевтическим, хирургическим), но и к диагностике и профилактике.

Примеры правильно поставленных клинических  вопросов

Позволяет ли назначение антибиотиков (вмешательство) у взрослых (состояние) лиц с фарингитом (пациенты) ускорить выздоровление (исход)? Ускоряет ли выздоровление (исход) при пневмонии (пациент, состояние) использование физиотерапевтических процедур (вмешательство)?

Более подробно с методами медицины, основанной на доказательствах, можно ознакомиться, прочитав современные учебные пособия, посвящённые этой теме.

 

 

Как находить современную надёжную медицинскую  информацию?

Объём медицинских  знаний постоянно увеличивается. Появляются всё новые методы диагностики, профилактики и лечения. Разрабатываются и становятся доступными новые лекарственные средства, расширяется наш опыт использования уже известных лекарств, выявляются их побочные эффекты. Современному врачу — врачу XXI века — необходимо постоянно поддерживать и пополнять свои знания.

Известно множество  источников медицинской информации — от международных электронных  баз данных до локальных планов ведения  больных и формуляров медицинских  учреждений. Источники информации могут  быть коммерческими и независимыми. Медицинская информация распространяется в виде печатной продукции, компакт-дисков, интернет-сайтов и др.

 

Вывод.

• Непрерывное медицинское образование – образовательный процесс, с помощью которого медицинские работники ежедневно обновляют свои знания и практические навыки – начинается после завершения обязательной последипломной подготовки.
• Цель НМО – повышение качества медицинской помощи и безопасности пациента.
• Кредиты в медицинском образовании – баллы (часы) – условные единицы измерения значимости каждого образовательного мероприятия.
• В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ до 2020 года» указано, что одной из основных задач развития здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан РФ, является «обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного образования…»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список  литературы:

 

1. http://www.rasfd.com
2. www.medobr.ru
3. nmp-rb.ru
4. studzona.com
5. Шленов Ю., Мосичева И., Шестак В. Непрерывное образование в России, 2003
6. Бурлакова-Топоркова М.В. Педагогика и психология высшей школы, 2005
7. mon.gov - Официальный сайт Министерства образования и науки Российской Федерации.