Методика коррекционно-развивающей работы при афазии

Оптико-мнестическая афазия - вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Ее возникновение обусловлено поражением задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны - 37-го поля. При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв. - к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия - является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами: во-первых, распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем (отсюда - затруднения дифференцированного выбора способов артикуляции); во-вторых, выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы артикуляторных движений. Это проявляется грубыми искажениями и деформациями артикулем во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на глухих, а коммуникативная функция осуществляется с помощью мимики и жестов. В легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению - (например, "д", "л", "н" - слово "слон" произносится как "снол"). Такие больные, как правило, понимают, что они неверно произносят слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Незначительно нарушается и неречевой праксис - они не могут надуть одну щеку, высунуть язык. Указанная патология вторично приводит и к неправильному восприятию "трудных" слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая афазия - возникает при поражении на границе височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины). В клинической практике встречается достаточно редко. Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений. Они реализуются в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые, выраженные - в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах. Поэтому в первую очередь в речи таких больных нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений. Эти нарушения не зависят от того, читает ли больной вслух или про себя. Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали предложенных, услышанных или прочитанных текстов не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций - акалькулией (R48.8). Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

6. Динамическая афазия - поражаются области, кпереди и сверху прилегающие к зоне Брока. В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где "представлены" образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяжелых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невозможно написание сочинения на заданную тему из-за того, что "мыслей нет". Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красные). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия - не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (нарушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

7. Проводниковая афазия - возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами - Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные (буквенные) парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие "транскортикальной" афазии, позаимствованное из классификации Вернике-Лихтгейма. Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии), то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. По-видимому, "транскортикальная" афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптоматики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних выявляется и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболевания. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, расположенных даже в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов - гиперкинезов (F98.4), паркинсонизма (G20) - сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны ухудшения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара - появление монотонности и безинтонационности речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают при операциях или при возникновении органической патологии в глубине левой височной доли, в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накоплены материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения стерты и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

3. Преодоление афазии у детей и подростков

Афазии у детей, подростков и молодых людей, возникшие в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга, мо­гут проходить спонтанно. В остальных случаях преодоление афазий осуществляется у подростков старше 15 лет за 3—5 лет систематических логопедических занятий, но при условии мак­симально серьезного отношения к речевому дефекту как самого подростка или юноши, так и его родителей. Нередко несерьез­ное отношение к своему речевому дефекту, отсутствие навыка преодолевать трудности, надежда на спонтанное восстановле­ние приводят к тому, что эти пациенты не возвращаются к уче­бе, к труду. Упорный, целенаправленный труд в преодолении речевого дефекта позволяет подросткам окончить школу, тех­никум и т. п., а студентам — институты и приступить к работе по специальности в несколько облегченных условиях. Для преодоления моторной афазии у детей и подростков используются те же приемы коррекционно-педагогической работы, которые применяются в работе со взрослыми на ран­нем этапе восстановления. В связи с несформированностью у детей различных навыков значительное внимание надо уде­лять психической деятельности, обучать ребенка планировать свои действия, отрабатывать некоторые движения. Занятия с детьми должны быть интересными, разнообразными. Лексика и семантика дидактического материала должны соответство­вать возрасту ребенка. Особое место в преодолении речевых расстройств у детей занимают различные речевые игры, рисо­вание, лепка, конструирование из элементов различных дет­ских поделок. Пяти-шестилетних дошкольников целесообраз­но с первых дней занятий обучать чтению и письму, используя букварь, разрезную азбуку, развивая у них звуко-буквенный анализ состава слова, подготавливая их тем самым к учебе в специальной речевой или общеобразовательной школе. Школьники и подростки, перенесшие травму или нарушение мозгового кровообращения в теменно-затылочных отделах головного мозга, могут утратить некоторые приобретенные до заболевания навыки: ориентацию в географической карте, представление о времени, представление о дробях, извлечение квадратного корня, испытывать значительные трудности в решении задач. В связи в этим логопед ставит своей задачей не только восстановление у ребенка навыков чтения, письма и элементарного счета, по и других навыков, необходимых ему для возвращения в школу. Восстановление этих элементарных математических навыков предупреждает дальнейшие трудно­сти овладения более сложными математическими знаниями. В тех случаях, когда больной возвращается к учебе, осуществ­ление преодоления нарушений понимания деепричастных и причастных оборотов проводится с опорой на экспрессивную устную и письменную речь. После освоения этих оборотов в экспрессивной речи больные свободно понимают последова­тельность действий, выраженных деепричастным оборотом, при восприятии речи на слух.

По мере восстановления речевых навыков подросток или сту­дент переходит к обновлению знаний иностранного языка. Осо­бенно значимо это для студентов высших учебных заведений. Коррекционно-педагогическая работа для детей с сенсор­ной афазией на современном уровне понимания этого речево­го дефекта находится в стадии разработки.

Эфферентная афазия у подростка

Ира С., 15 лет, поступила в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по геморрагическому типу (разрыв аневризмы), правосторонний гемипарез. Ученица VIII класса, мастер спорта по гимнастике. Нарушение мозгового кровообращения развилось в школе на уроке физкультуры при подтягивании девочки на турнике.

Вяла, безынициативна. Обращенную речь понимает дос­таточно хорошо. Наличие импрессивного аграмматизма про­верить не удается в связи с тяжелым состоянием девочки. Собственная речь отсутствует. Повторение и называние не­доступны. Оральной апраксии нет. При попытках проверни, артикуляторный праксис беззвучно шевелит губами, воспро­изводя адекватные артикуляторные позы на а, у, о, м, и. Афо­ния. Имеется негрубая премоторная апраксия. Доступно гло­бальное узнавание отдельных слов (показ слов по заданию), письменную речь при первом обследовании проверить не уда­ется. Больной ставится предварительный диагноз:, моторная афазия. Занятия были начаты через три дня после инсульта. Задачи коррекционно-педагогической работы заключались в следующем: установление контакта с больной, уточнение ре­чевого диагноза и степени нарушения понимания, письменной речи, счета, восстановление чтения вслух и письменной речи.

Приемами коррекционно-педагогической работы явля­лись: ободряющие беседы, подчеркивание всех появляющихся речевых успехов, знакомство с больной, у которой речь уже достаточно хорошо восстановилась, стимулирование устного высказывания в беседах на темы дня, стимулирование с по­мощью «жестких» фразеологических речевых оборотов, про­изнесение фрагментов фраз по простым сюжетным картинкам, раскладывание написанных фраз по сюжетным картинкам, чтение их про себя, а затем вслух с опорой на сопряженное с логопедом произнесение трудных слов, с опорой на подсказ через «жесткий» контекст: цветные... карандаши, жилой... дом, кирпичный... дом и т. п., зрительные диктанты отдель­ных слов, которые уже произносятся, самостоятельная за­пись слов, входящих в автоматизированные речевые ряды (среда, четверг, суббота, апрель, май, июнь, июль и т. п.), запись слуховых диктантов с опорой на предварительный звуко-буквенный анализ относительно сложных слов, выпол­нение многозвеньевых инструкций, решение простых, но мно­гозвеньевых арифметических примеров в целях улучшения внимания при переключении с одного действия на другое, ти­па: 5+6, 5-2 и т. п.