Дизартрия

ДИЗАРТРИЯ

Довольно часто на школьные логопедические пункты попадают дети с таким речевым  нарушением, как стертая дизартрия, которая в последнее время  имеет тенденцию к значительному  росту среди прочих речевых нарушений. Иногда данное речевое нарушение  наблюдается в рамках общего недоразвития речи, а иногда – фонетико-фонематического недоразвития. В настоящее время эта речевая патология рассматривается как одна из форм дизартрии - сложного синдрома центрально органического генеза, проявляющегося в неврологических, психологических и речевых проблемах.

Дизартрия – (по О.В. Правдиной) это нарушение произносительной и просодической (темп, ритм, интонационная выразительность) стороны речи вследствие нарушения иннервации речевых органов, которое возникает при поражении ЦНС и ее переферических отделов (см. таблицу 1).

Иннервация речевых  органов

Таблица 1

9, 10 пары нервов – языко-глоточный  и блуждающий нерв	Регулирует работу диафрагмы, дыхательной  системы, гортани, надгортанника, задней стенки глотки, мягкого неба, корня и спинки языка - иннервация всей речевой системы
12 пара - подъязычный нерв	Кончик языка, подъязычную связку, работа нижней челюсти, механизм слюноотделения
11 пара - добавочный нерв	Плечевой пояс, мышцы шеи
5 и 7 пара - лицевой и тройничный  нерв	Мимическая мускулатура

Современная логопедия выделяет несколько  степеней выраженности дизартрии (см. таблицу 2)

Степени выраженности дизартрий

Таблица 2

I. Легкая (г.С.-Петербург) или “стертая”  (г.Москва)	II. Умеренная	III. Тяжелая	IV. Анартрия
Нарушена только произносительная сторона речи (долго не формируются свистящие, которые в норме должны сформироваться к четырем годам). Может быть немного ускорен темп речи	Грубые нарушения произносительной стороны речи и голоса	Грубые нарушения произносительной стороны речи и голоса	Членораздельная речь отсутствует.
Если язык в тонусе, у свистящих  звуков шипящий призвук, либо боковое  произношение
Внешне похоже на функциональную дислалию	В целом речь понятна для окружающих	В целом речь малопонятна для  окружающих

Стертая дизартрия представляет собой  сложное речевое расстройство, характеризующееся  комбинаторностью множественных нарушений  процесса моторной реализации речевой  деятельности. Ведущим симптомом  в структуре речевого дефекта  при стертой дизартрии являются фонетические нарушения, которые часто сопровождаются недоразвитием лексико-грамматического строя речи. Нарушения фонетической стороны речи с трудом поддаются коррекции, отрицательно влияют на формирование фонематического, лексического и грамматического компонентов речевой функциональной системы, вызывая вторичные отклонения в их развитии.[2]

Существует несколько видов  дизартрий: подкорковая, экстрапирамидная, псевдобульбарная, мозжечковая (атактическая). Однако легкую (“стертую”) форму имеет  только псевдобульбарная дизартрия. Сочетанные варианты псевдобульбарной дизартрии: спастико-регидная (крайнее проявление спастических нарушений), спастико-паретическая (открытый рот, слюнотечение, вялость, а во рту – повышенный тонус), спастическая (классический вариант: тонус равноценно во всех группах мышц).

Давая характеристику псевдобульбарной (спастической) дизартрии, нужно отметить симптоматику “3Г”:

• гипертонус (в общей, мелкой и речевой моторике);
• гипертрофия;
• гиперрефлесия,

что обусловлено двухсторонним  поражением проводящей нервной системы.

При обследовании ребенка с данным видом  дизартрии наблюдаем:

- гнусавость, смазанность речи;

- отсутствие синергий (согласованных,  плавных движений в общей моторике);

- тремор (повышенный тонус как  языка, так и краев);

- гиперметрия (временные волнообразные  движения спинки языка);

- девиации (отклонения языка в  сторону) – это проявление  нарушения реципрокной координации;

- синкенезии (сопутствующие движения  языка с нижней челюстью) [3];

- гиперсоливация;

- нозализация (тонус задней стенки глотки);

- дисфония (спастика голосовых связок);

- дисфагия (нарушение глотания во  время приема пищи);

- выраженность рвотного рефлекса;

- грубое нарушение звукопроизношения  (нарушена “полетность” гласного, гнусавость, либо смазанность звуков речи);

- псевдоскандированность (старательность  произношения);

- замедление темпа речи (вплоть  до брадилалии).

Симптоматика легкой (стёртой) формы псевдобульбарной дизартрии имеет неврологический характер, который проявляется в треморе, гиперметрии, гиперсоливации. Но при этом нет грубых нарушений произносительной стороны речи, просодики, голоса. Темп речи может быть ускорен до тахилалии. Иногда возникает клаттеринг (полтерн, баттаризм)- сбивчивая речь с отдельными запинками на фоне ускоренного темпа.

Исследования  артикуляционной моторики показали, что у детей со стертой формой дизартрии имеется нарушение  функций мышц, иннервируемых нижней ветвью тройничного нерва, лицевым, подъязычным и языкоглоточным нервами. Нарушения функций тройничного  нерва (V пара) проявляются в сужении объема движений нижней челюсти. При этом отмечается неточность, ограниченность движений, синкинезий губ и языка. Нарушения функции лицевого нерва (VII пара) у детей со стертой формой дизартрии проявляются в сглаженности, асимметричности носогубных складок, недостаточном объеме мимических движений, движений губ при оскаливании. Нарушения иннервации подъязычного нерва (XII пара) проявляются в невозможности удержания статической позы, треморе кончика языка, трудностях поднятия языка вверх, гипер или гипотонусе мышц. Нарушения функции языкоглоточного нерва (IX пара) проявляются в недостаточном поднятии мягкого неба (Uvula), назализованном оттенке речи, саливации, ограниченном объеме движений средней части и корня языка. [5] Довольно часто в анамнезе детей со стертой формой дизартрии наблюдается так называемый гипертензионный синдром новорожденных.

Из-за непролеченного повышенного внутричерепного  давления впоследствии у ребенка  страдает поведение, за которое отвечает лобная зона коры головного мозга. Именно лобная зона коры головного мозга иннервирует программы волевых эмоций, чувство долга, ответственности, критическое отношение к своей деятельности, в том числе и речевой. Как утверждает Е.Е.Шевцова (нейропсихолог, доцент кафедры логопедии Мсковского государственного гуманитарного университета им. М.А.Шолохова), эти проблемы остаются на всю жизнь. И нынешнее поколение инфантильных 20-30-летних молодых людей яркое тому свидетельство. У таких мужчин (у женщин нервная система крепче - из-за высоких компенсаторных механизмов) страдают волевые процессы: наблюдается расторможенность, расхлябанность в поведении, снижена мотивация, нет интересов. В подростковом возрасте эти дети сбиваются в группировки, т.к. подвержены чужому негативному влиянию вследствие отсутствия своих четких целей. Это может привести к возникновению алкоголизации, а то и наркомании.

К причинам возникновения стертых  форм дизартрии относятся:

• поражения плода на ранних этапах беременности: гипоксия (кислородное голодание в утробе), инфекции во время беременности. Гипоксия во внутриутробном периоде обусловлена гипер(гипо)тонией, анемией, маловодием, заболеваниями сердечно-сосудистой системы мамы, пороками развития сердечно-сосудистой системы плода (что связано с цитомегаловирусом), обвитие пуповиной плода, в результате чего происходит пережатие нервных волокон в области шеи, которые регулируют функции иннервации мышц речедвигательных, мимических, языко-глоточных и т.д., а также кровоснабжение головного мозга так же имеет свои нарушения;
• затяжные роды, что приводит к кислородному голоданию плода: сначала гипоксия, затем это ведет к асфиксии (удушью) после родов. В течение этого периода погибает огромное количество нервных клеток (за 10-15 часов из 6 миллиарда нейронов погибают миллионы). За счет этого медленнее формируются умения, навыки, позднее созревают высшие психические функции: память, мышление, внимание, речь и мн. др.[3];
• длительный безводный период (от 2 до 4 и более часов);
• влияние препаратов, ускоряющих родовую деятельность, которые вводят роженицам во время затяжных родов: это искусственный гормон ацидоцил, который в последнее время недостаточно вырабатывается у рожениц вследствие снижения функции гипофиза (влияние мобильных телефонов, компьютеров, других электомагнитных излучений высокой частоты). Зачастую роды из затяжных переходят в стремительные, поэтому плод не успевает сгруппироваться, и происходит сдавливание височной, теменной и других областей головы. Также этот искусственно вводимый гормон, вызывает впоследствии нарушение лактации у мамы;
• кесарево сечение, которое влечет за собой так же много осложнений вследствие большого перепада давлений (плод не испытывает преграды на пути, в генетической памяти не фиксируется умение преодолевать трудности, что ведет впоследствии к инфантильности);
• повышенное внутричерепное давление, гипертензионный синдром у новорожденных.

Хотя стертая дизартрия и имеет более легкую степень выраженности дизартрических проявлений у ребенка, однако это речевое нарушение заслуживает пристального внимания учителей-логопедов, а так же кропотливой работы по ее преодолению, так как это расстройство затрудняет процесс школьного обучения. Сегодня можно считать доказанным, что у детей со стертой формой дизартрии помимо специфических нарушений устной речи имеются отклонения в развитии ряда высших психических функций и процессов, отвечающих за становление письменной речи.[5]

Общие показания при дизартриях:

- снижение спастики (обеспечение фона для работы);

- медикаментозная терапия (обеспечивает врач);

- логопедический массаж (до и после занятия);

- восстановление реципрокной координации [4] (справиться с паретичной стороной, если есть девиации – “Лошадка” - присасывание языка по средней линии), чтобы звуки не были боковыми;

- постановка звуков (свистящие параллельно со звуком Р)

Программа восстановительного обучения при стертой форме дизартрии  включает в себя:

1. Формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи.

2. Снижение степени проявления  спастического пареза в мышцах  речевой историки:

- борьба со слюнотечением;

- нормализация мышечного тонуса  с использованием приемов массажа,  пассивной и активной артикуляционной гимнастики.

3. Развитие подвижности мышц  артикуляционного аппарата:

- уточнение схем произвольных  оральных, мимических, артикуляционных  движений;

- развитие амплитуды произвольных  оральных, мимических, артикуляционных  движений;

- развитие скорости переключения произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;

- развитие работоспособности мышц  артикуляционного аппарата.

4. Нормализация речевого дыхания:

- развитие глубины физиологического  вдоха, длительности физиологического  выдоха, используя статические упражнения, динамическую гимнастику;

- развитие продолжительности речевого  вдоха;

- развитие продолжительности речевого  выдоха;

- развитие работоспособности мышц  отдела дыхания.

5. Нормализация фонетической окраски  звуков:

- уточнение артикуляций искаженных звуков;

- закрепление четкой реализации  звуков всех групп изолирование  в речевом потоке.

6. Восстановление мелодико-интонационной  стороны речи:

- развитие силы голоса;

- развитие звонкости голоса;

- развитие диапазона звуко-высотных  переходов;

- нормализация темпа, ритма речи;

- развитие работоспособности мышц  голосового отдела;

- узнавание и воспроизведение  ритмико-мелодических фрагментов;

- формирование интонационного  рисунка фразы по образцу, по  заданию, самостоятельно;

7. Развитие контроля за произносительной стороной речи.

Неоценимую помощь в работе с  детьми со стертой формой дизартрии  оказывает правильно подобранное  медикаментозное лечение. Однако при  высокой занятости невропатологов очень часто при обследовании не уделяется должного внимания стертым неврологическим симптомам, отчего и лечение может быть недостаточно эффективным. В этой связи учителю-логопеду будет полезным оформить самому направление ребенка к невропатологу (см. ниже). Данное направление представляет собой описание неврологических симптомов, характерных для речевых нарушений, связанных с поражением ЦНС. Такое направление будет удобно использовать в работе как логопеду, так и невропатологу, так как будут обследованы и описаны специфические симптомы в артикуляторной моторике.

Направление к невропатологу

С целью проведения дополнительного  обследования и назначения физиопроцедур  и медикаментозного лечения согласно приказу МЗ РФ № 311 от от 6.08.1999 г. об утверждении  клинического руководства “Модели  диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”направляется Ф.И.ребенка________________________

Возраст___________________________________________________

В анамнезе обнаружено_____________________________________

Особенности артикуляционного аппарата:

Паретичность мышц:

Губы (вялость)____________________Углы рта (опущены)_________________

Язык (тонкий, на дне рта, вялый, кончик малоактивный, при нагрузках мышечная слабость увеличивается)_______________________________________________________

Спастичность мышц:

Мимика лица (невыразительная)________________________________________

Мышцы лица (твердые на ощупь, напряженные)___________________________

Губы (в полуулыбке – верхняя  губа прижимается к деснам, не может  выполнить “трубочку”)___________________________________________________________

Язык (толстый, без выраженного  кончика, малоподвижный)_________________

Гиперкинезы

Голосовые связки (дрожание)

Язык (дрожание и легкое посинение  кончика языка, прокатываются волны, не может удержать вне полости  рта во время упражнения “лопаточка”) _______________________________________

Девиации

Отклонение языка от средней  линии___________________

Гиперсаливация  (повышенное слюноотделение)

Не сглатывается слюна во время  говорения______________

Снижение объема и точности

артикуляционных движений (затруднение в выполнении, переключение от одного движения к другому, “нащупывание” нужной артикуляционной позы)

____________________________________________________