Теоретические основы Финансирования системы здравоохранения

Введение

На сегодняшний  день проблемы финансирования здравоохранения  являются одной из самых острых и  трудноразрешимых задач государства. Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главной составной части производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа.

В комплексе  проводимых в настоящее время  социально-экономических реформ важнейшее  место занимает развитие страховой  медицины. Переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и  работников отрасли, а также ее недостаточной  финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо, в первую очередь, осуществить преобразование экономических отношений, а также перевести здравоохранение на путь страховой медицины. Результативность функционирования и финансирования системы здравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровне и, прежде всего, в отношении лечебно-профилактических учреждений, являющихся объектом финансирования.

Цель  данной работы – изучение теоретических основ финансирования медицинских учреждений в условиях перехода на одноканальное финансирование здравоохранения.

В соответствии с целью были поставлены следующие  задачи:

- рассмотреть  теоретические основы финансирования  системы здравоохранения;

- определить  модели финансирования здравоохранения;

- выявить  проблемы финансирования учреждений  здравоохранения на территории  Российской Федерации и пути  их решения.

Предмет исследования – особенности финансирования системы

здравоохранения.

1. Теоретические основы Финансирования  системы здравоохранения

1.1 Модели финансирования здравоохранения,  применяемые в мировой практике

Здравоохранение – отрасль деятельности государства, целью которой является организация  и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. Система финансирования данной отрасли является важной частью для принятия мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного  характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание  его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской  помощи в случае ухудшения здоровья.

Системы финансирования здравоохранения можно  классифицировать по двум признакам:

· по источнику  формирования средств;

· по форме  их распределения.

Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы  с одним и тем же источником формирования средств могут иметь  разные характеристики распределения.

Источниками финансирования могут являться:

а) Общие  налоговые доходы всех видов и  уровней. К ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают  в государственный или муниципальный  бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при  распределении средств имеют  сложившиеся бюджетные приоритеты.

б) Целевые  налоговые поступления, к которым  относятся налоги, устанавливаемые  на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная  часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке  направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему  финансирования здравоохранения, поскольку  является дополнительным к основному  источнику финансирования и его  доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

в) Целевой  взнос на обязательное медицинское  страхование (или налог на заработную плату). Это может быть взнос на обязательное медицинское страхование (РФ), а может быть единый взнос  на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется  в виде фиксированного процента к  фонду оплаты труда.

г) Личные средства граждан и иные источники. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспределения  и поступают в медицинские  организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это  могут быть доходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать  благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы и  пожертвования.

Ни в  одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной  системы финансирования. Системы  финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования.

Исторически сложились три основные системы  финансирования здравоохранения:

1) Бюджетная  система, в данном случае финансирование  производится за счет средств  государственного бюджета. В таких  системах государство является  собственником значительной части  медицинских учреждений. При функционировании  данной системы происходит формирование  доминирующей ответственности государства  за состояние и развитие национального  здравоохранения.

2) Страховое здравоохранение, которое основано на формировании и использовании целевых фондов, источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей, и предполагает сохранение солидарной ответственности страхователей и государства за состояние и развитие здравоохранение. В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку: во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату, во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством, в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы – ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т.д.

3) Частная  платная система, при которой  оплата любой медицинской услуги  осуществляется за счет средств  пациента в полном объеме. В  этом случае инструментом развития  национального здравоохранения  выступает конкурентная среда.

В настоящее  время в России действует бюджетно-страховая  модель финансирования учреждений здравоохранения. Действующее российское законодательство (Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») предусматривает, что бесплатная медицинская помощь населению предоставляется за счет двух источников – бюджетов всех уровней и системы ОМС. В целях обеспечения единой системы планирования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС, в 1998 г. Правительством РФ была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ).

ТПГГ  подразделяет медицинскую помощь по источникам финансирования на три группы:

 медицинскую  помощь, предоставляемую за счет  бюджетов субъекта РФ; медицинскую  помощь по территориальной программе  ОМС (ТПОМС), финансируемую за  счет средств системы ОМС; медицинскую  помощь в федеральных клиниках, предоставляемую за счет средств  федерального бюджета. Последняя  категория определена достаточно  четко – это специализированная (в том числе дорогостоящая)  амбулаторно-поликлиническая и стационарная  помощь, оказываемая в федеральных  медицинских учреждениях по квотам  Министерства здравоохранения Р.Ф. Однако в большинстве случаев сводный расчет стоимости ТПГГ и сведения о реализации ТПГГ не содержат информации ни об объемах, ни о финансовом обеспечении медицинской помощи в федеральных клиниках, что не позволяет оценить вклад медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, в реализацию ТПГГ. Наибольший интерес представляет разграничение расходных обязательств между консолидированным бюджетом региона и системой ОМС. Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по:

– видам  медицинской помощи – «базовые»  виды медицинской помощи включены в  ТПОМС, в то время как отдельные  виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов;

– видам  лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено  оказываемыми ими видами помощи, отчасти  – другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском  помощи и тем не менее не включены в ТПОМС);

– категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов;

– статьям  бюджетной классификации – часть  затрат учреждений, работающих в системе  ОМС, не включается в тарифы ОМС, а  финансируется за счет бюджетов.

В соответствии с типом систем финансирования по форме их распределения (по характеру  взаимодействия с медицинскими организациями) можно выделить два основных типа систем:

· интеграционную модель;

 контрактную  модель.

Интеграционная  модель предполагает слияние функций  финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских  организаций принадлежит государству  или органам местной власти. В  Российском здравоохранении подавляющая  часть медицинских организаций  имеет статус государственных или  муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется  органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей  стороной. Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены. Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

Недостатки  модели – это отсутствие возможности  для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский  спрос, отсутствие экономической мотивации  медиков. Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а  не на административных отношениях между  финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная  модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

Первый  способ – пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных  гарантий, и получает необходимую  медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места  получения медицинской помощи зависит  от организации оказания медицинской  помощи. В многоуровневой системе  выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого  звена первичной медико-санитарной помощи.

Второй  способ – заключение договоров с  теми медицинскими организациями, у  которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и  населения. В этом случае управляющее  воздействие финансирующей стороны  намного сильнее. Она анализирует  сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных  объемов медицинской помощи. Основой  принятия решения о выборе медиков  является: текущая информация о фактическом  потреблении медицинских услуг  и база данных о потребительских  предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты  на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с  поставщиками медицинских услуг, финансирующая  сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать  их с планами медиков, заключить  договоры, организовать их мониторинг и оценку. Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

– орган  управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским  учреждением и строит отношения  с ним на договорной основе.

– медицинское  учреждение обладает хозяйственной  самостоятельностью.