Зондовое питание

 

За 10-15 дней нахождения в стационаре до 60-64% пациентов, особенно перенесших оперативное вмешательство или травму, теряют в среднем 10-12% массы тела.

Решить проблему лечения питательной недостаточности путем диетотерапии (мясные бульоны, каши, пюре, творог, кефир, соки и т.д.) достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 60%.

Существенное значение в недостаточном усвоении больничного рациона, прогрессировании питательной недостаточности имеет и состояние больного - снижение аппетита, нарушение сознания, лихорадка, диспептические расстройства, что приводит к уменьшению фактического потребления пищи или полному отказу от ее приема. Кроме того, после оперативных вмешательств, травм, особенно при наличии повреждений или функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, больной не только не может или не хочет, но и не должен принимать обычную пищу.

 

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя энтеральное питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию), энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание, энтеральное + парентеральное питание. 
 
Основные задачи метаболического лечения и нутритивной поддержки: 
1. обеспечение энергетических и пластических потребностей организма; 
2. поддержание активной белковой массы, функции тканей, особенно иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц; 
3. восстановление имеющихся потерь; 
4. коррекция метаболических нарушений; 
5. профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

 

Выбор строится на обосновании показаний к применению номенклатуры диет в соответствии с приказом МЗ "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" РФ N 330. По показаниям диеты могут быть полностью заменены смесями для энтерального питания или частично ими дополнены.

1. Показания к применению энтерального питания 
   - белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов; 
   
2. - новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка; 
   
3. - расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса; 
   
4. - лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях; 
   
5. - заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей; 
   
6. - питание в пред- и послеоперационном периодах; 
   
7. - травма, ожоги, острые отравления; 
   
8. - осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов); 
   - инфекционные заболевания; 
   - психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия; 
   - острые и хронические радиационные поражения; 
   - туберкулез; 
   - СПИД.

 

Противопоказания к применению энтерального питания: 
 
- синдром кишечной недостаточности, 
 
- механическая кишечная непроходимость, 
 
- нарушение переваривания и всасывания, 
 
- продолжающиеся желудочно-кишечные кровотечения, 
 
- непереносимость компонентов энтеральной смеси.

 

Побочные реакции и осложнения. 
 
К ним в первую очередь относятся тошнота, рвота, диарея. Наиболее частыми причинами этих осложнений могут быть неправильное размещение зонда, слишком высокая скорость введения смеси, выбор концентрации смеси без учета функционального состояния ЖКТ, проведение одновременно кормления больного и энтерального зондового питания.

 

Существуют различные способы определения питательной недостаточности.  Антропометрические методы включают в себя определение индекса массы тела (ИМТ), толщины кожной складки трицепса, объема плеча. А также биохимические и клинико-лабораторные методы.

 

Выбор смесей для энтерального питания зависит от степени питательной недостаточности, характера и тяжести течения заболевания, степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

 

Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Нутриэн Остео (Нутритек, Россия), Клинутрен оптимум (Нестле, Швейцария), Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия), Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Ликвид, Нутрикомп Файбер, (Б.Браун, Германия), Нутризон, Нутризон Стандарт (Нутриция, Голландия), МД Мил Клинипит (Летри де Краон, Франция), Нутрилан МСТ, Нутрилан Файбер (Нутрихем, Германия).

 

При критических и иммунодефицитных состояниях (сепсис, тяжелая сочетанная травма, обширные оперативные вмешательства, ожоги и др.) назначают питательную смесь с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенную микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами - "Нутриэн Иммун".

 

Для энтерального питания больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью предназначена специализированная смесь - "Нутриэн Пульмо". Смесь содержит необходимые макро- и микроэлементы, витамины в количествах, удовлетворяющих среднесуточные потребности организма. Наличие антиоксидантов - витаминов Е, С, каротина, селена, таурина, большое содержание белка, представляющих особую важность при лечении синдрома острого легочного повреждения повышают качество данной смеси. При нарушениях функций легких (острая и хроническая дыхательная недостаточность) назначают питательную смесь с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов - "Нутриэн Пульмо". 
 
Больным сахарным диабетом I и II типа, с ограниченной переносимостью глюкозы и стресс индуцированной гипергликемией назначают питательную смесь с пониженным содержанием углеводов, содержащую пищевые волокна (Нутриэн Диабет, Клинутрен Диабет, Диазон, Нутрикомп Диабет). 
 
При нарушениях функций легких (острая и хроническая дыхательная недостаточность) назначают питательную смесь с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов - "Нутриэн Пульмо". 
 
При нарушениях функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность, диализная терапия) назначают питательную смесь с содержанием высоко биологически ценного белка, аминокислот (Нутриэн Нефро, Нутрикомп Ренал). рекомендована полная или частичная замена продуктов (диеты основная или низкобелковая) их эквивалентами по белку, жирам и углеводам специальной смесью "Нутриэн Нефро".

 

При нарушениях функции печени (острая и хроническая печеночная недостаточность) назначают питательную смесь с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью - "Нутриэн Гепа". 

Помимо вышеперечисленных смесей в серии Нутриэн выпускаются специализированные продукты для людей с печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией (Нутриэн Гепа), для пациентов с хроническими легочными заболеваниями и острой дыхательной недостаточностью (Нутриэн Пульмо), полуэлементная смесь на основе пептидов, предназначенная для питания при нарушении функцийжелудочно-кишечноготракта (Нутриэн Элементаль). Кроме того предлагаются смесиНутриэн Юниор– энтеральное питание для детей от 1 года до 3 лет (все прочие смеси рассчитаны на взрослых и детей от 3 лет),Нутриэн Остео– смесь с повышенным содержанием белка, кальция и фосфора,Нутриэн Иммун– гиперкалорийная смесь для поддержания иммунной системы,Нутриэн Фтизио– для больных туберкулезом.

Наиболее широко употребимыми смесями являются так называемые стандартные энтеральные смеси, полностью обеспечивающие суточную потребность организма в основных питательных веществах, энергии, минералах, витаминах и микроэлементах (Нутриэн Стандарт и Унипит).

Способ приготовления и употребления энтерального питания, применяемого перорально, всегда указывается на пачке. Строгое соблюдение инструкции обязательно.

 

При невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма больных туберкулезом естественным путем и с учетом особенностей питания данной категории больных назначают специальную смесь на основе сывороточных белков, обогащенную омега-3 жирными кислотами, витаминами (А, бета-каротин, С, B1) и микроэлементами (селен, цинк) - "Нутриэн Фтизио".

 

Выбор методики проведения энтерального питания, а также дозировка, концентрация и скорость подачи смесей зависят от возраста, веса больного, вида заболевания, энергетических и пластических потребностей организма, состояния моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта.

 

Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро - или энтеростому.

 

При сохраненной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрессии ЭЗП осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, тефлона, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней, как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой ЖКТ. Для краткосрочного зондирования возможно применение зондов из ПВХ, но они не должны содержать фталаты (APEXMED, UNOMEDICAL). 
 
Одноканальные зонды проводят в желудок обычным способом, а зонды диаметром до 2,8 мм - через биопсийный канал эндоскопа. 
 
У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие в соответствии со спецификой предпринятого оперативного вмешательства проводить одновременно декомпрессию различных отделов ЖКТ, кишечный лаваж и раннее энтеральное питание с индивидуальным подбором состава и концентрации смеси. 
 
С целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям энтерального зондового питания в настоящее время чаще применяют 2-канальный силиконовый зонд ЗКС N 21 (ЗАО "МедСил").

 

Режим питания

 

Энтеральное зондовое питание. Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности следует с небольших объемов (200-500 мл) и медленной (50 мл/час.) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2-3 суток доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1-2 л, 1-2 ккал/мл).

 

Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питательной смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ, при этом можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100-200 мл) каждые 2 часа, всего 9-10 кормлений за сутки.

 

При внутрижелудочном питании вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить. 
 
При длительном зондовом питании каждые 3-4 часа зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондов с внутренним диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 часа. 

Питательные смеси могут выпускаться в нативной (жидкой) и сухой форме.  
Используя питательные смеси для парентерального питания, следует учитывать, что возможно полное парентеральное питание, когда все необходимые питательные вещества вводятся внутривенно, энтеральный прием почти не используется, а также дополнительное парентеральное питание, когда пациент получает некоторые питательные вещества через желудочно-кишечный тракт, а остальные – парентерально. 

 

Питательные смеси незаменимы, если пациент какое-то время не может принимать обычную пищу. Например, после оперативных вмешательств, когда организм очень ослаблен, аппетит отсутствует, но получать питательные вещества необходимо. В основном, такие питательные коктейли содержат необходимое количество белков, углеводов, жиров, витаминов и минералов, способное поддерживать больных в течение нескольких недель. Кроме того, многие питательные смеси показаны для применения не только в виде напитка, но и для энтерального питания, то есть введения в организм человека через специальный питательный зонд.  
 
Конечно, не стоит полностью заменять белковыми коктейлями обычную еду при отсутствии такой необходимости. Можно использовать в дополнение к обычному рациону или употреблять смесь вместо одного из приемов пищи. Например, в случае сахарного диабета, когда нельзя пропускать очередной прием пищи, но нет времени приготовить еду, можно заменить пропущенный завтрак или обед белковым коктейлем.

 

Свойства / Действие:  
Нутризон сухой (в порошке) - это полноценная сухая сбалансированная безлактозная смесь для энтерального питания на основе высококачественного легкоусвояемого молочного белка, обладающего высокой биологической ценностью, обеспечивающая нутритивные потребности пациентов, у которых естественное питание невозможно или недостаточно. 

Нутризон сухой может являться единственным источником питания в течение неограниченного периода времени, либо в качестве дополнительного источника питания. Нутризон сухой не содержит лактозы, поэтому может применяться у пациентов с недостаточностью фермента лактаза. Не имеет преимуществ перед жидкими формами (Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия), однако, легко разводится чистой кипяченой водой до однородной консистенции.

 

Режим назначения смесей Нутризон и количество смеси определяется врачом.  
Нутризон сухая смесь:  
Необходимо убедиться в целостности упаковки. Отмерить необходимое количество порошка Нутризон, добавить расчетное количество чистой кипяченой воды и перемешать до однородной консистенции. Рекомендуется готовить раствор непосредственно перед использованием. Во время приготовления и введения соблюдать правила асептики. Готовую смесь хранить в холодильнике не более 24 часов.  
Схемы приготовления сухой смеси Нутризон:  
Для приготовления стандартной (изокалорической) смеси (1 ккал/1 мл) к 21.5 г сухой смеси необходимо добавить 90 мл воды.  
Для приготовления гиперкалорической смеси (1.5 ккал/1 мл) к 30.7 г сухой смеси добавить 75 мл воды.  
Внутри банки находится мерная ложечка, рассчитанная на 4.3 г порошка Нутризон.  
Нутризон стандарт и Нутризон энергия:  
Смеси готовы к употреблению. Необходимо убедиться в целостности упаковки. Перед употреблением взболтать. Открутить крышку и подсоединить к переходнику. Перед использованием рекомендуется подогреть до комнатной температуры. Употребить до даты, указанной на пакете или бутылке.

 

Нутризон Стандарт - жидкое сбалансированное стерильное изоосмолярное готовое к применению энтеральное питание, обеспечивающее нутритивные потребности пациентов, у которых естественное питание невозможно или недостаточно. Важным преимуществом Нутризона Стандарт является стерильность готовой смеси, что многократно снижает риск экзогенной микробной контаминации. 

 

Нутризон Энергия - жидкое сбалансированное стерильное готовое к применению энтеральное питание, обеспечивающее нутритивные потребности пациентов с тяжелыми метаболическими нарушениями, повышенными потребностями в энергии и белке или с ограничением введения жидкости, у которых естественное питание невозможно или недостаточно. Основное преимущество Нутризона Энергия - повышенное содержание белка, энергии, витаминов, микроэлементов и незаменимых веществ, что позволяет в меньшем объеме дать больному адекватное его потребностям количество необходимых питательных веществ.