Автор работы: Пользователь скрыл имя, 06 Апреля 2014 в 10:58, реферат
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Острая левожелудочковая недостаточность – клинический синдром, обуслвленный пропотеванием тканевой жидкости сначала в интерстициальную ткань легких (сердечная астма), а затем (отек легких).
АҚ «АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ»
СӨЖ
Жедел сол қарыншалық жеткіліксіздік.
Орвндаған: Жолдогарина А.Е
Бизакова Б.
Тексерген:
Астана 2011ж
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Острая левожелудочковая недостаточность – клинический синдром, обуслвленный пропотеванием тканевой жидкости сначала в интерстициальную ткань легких (сердечная астма), а затем (отек легких).
Острая сердечная недостаточность, возникающая как следствие нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и минутного объема сердца, проявляется несколькими крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком легких, острым декомпенсированным легочным сердцем и др.
Сол қарыншалық жіті жетіспеушілік және оның негізгі көріністері — жүрек демікпесі және өкпе ісінуі — патологиялық жағдай, қанның сұйық бөлігінің өкпенің интерстициальді тініне, сонан соң альвеолаларға ығысуы. Ауыр тұншығу, цианоз, бүркілдеген тыныс сияқты клиникалық көріністер байқалады.
Анықтамасы
Жіктелуі:
1. Іркілісті түрі: сол қарыншалық жіті жүрек жетіспеушілігі ( жүрек демікпесі, өкпе ісінуі ), оң қарыншалық жіті жүрек жетіспеушілігі (үлкен қан айналым шеңберінде көк тамырлық іркілу) .
2. Гипокинетикалық түрі: кардиогенді шок.
Қауіп-қатер факторлары:
60-тан асқан жас;
қайталамалы миокард инфаркты және оның дамуының демікпелік нұсқасы;
анамнезінде қан айналымының бұзылыстары, семіздік, созылмалы аурулар, миокард инфарктының дамуына дейін жиі стенокардия ұстамаларының болуы.
Диагностикалық критерилер:
ауа жетіспеу сезімімен кенеттен басталуы;
кейде тұншығуға өтетін, әртүрлі дәрежедегі үдемелі ентігу;
кейде Чейн-Стокс тынысы (қысқа кезеңді гипервентиляцияның тыныстың тоқтауымен кезектесуі );
жөтел (басында құрғақ, сонан соң қақырықпен), кейін – көпіршікті қақырық, кейде күлгін түске боялған;
науқас мәжбүрлі қалыпта отырады ( ортопноэ);
науқас қозған, тынышсыз;
тері жабындыларының боз және ылғалды болуы (суық тер), сілемейлі қабаттардың цианозы;
тахикардия ( 120-150 рет минутына), протодиастолалық шоқырақ ырғағы;
мойын веналарының ісінуі
АҚ-ның қалыпты немесе төмен көрсеткіштері
ылғалды сырылдар басында естілмеуі мүмкін немесе өкпенің төменгі бөлігінде аз мөлшерлі майда көпіршікті сырылдар анықталады, ұсақ бронхтардың сілемейлі қабатының ісінуі бронхообструкция және дем шығарудың ұзаруымен, құрғақ сырылдармен, өкпе эмфиземасының көріністерімен көрінуі мүмкін;
өкпенің альвеолярлы ісінуінде ( өкпе ісіну синдромы)- қашықтықта да өкпенің барлық бетінде анық әртүрлі калибрлі ылғалды сырылдар естілуі мүмкін. (бұрқылдаған тыныс);
перкуторлы – жүректің абсолютті тұйықтығының сәл солға қарай ығысуы (сол қарыншаның дилятациясы).
Жіті сол қарыншалық жүрек жетіспеушілігі кезінде:
Дифференциалды диагностика:
Жіті сол қарыншалық жетіспеушілік мен бронх демікпесінің айырмашылығы науқас жағдайының ауырлығы мен аускультациялық көріністерінің арасындағы диссоциацияда. (айқын экспираторлы ентікпе мен «мылқау аймақ» жоқ болғанда)
Өкпенің альвеолярлы ісінуінде өкпенің барлық бетінен әртүрлі калибрлі анық, ылғалды сырылдар, қашықтықтан да естілуі мумкін (бұрқылдаған тыныс).
Наиболее часто острая левожелудочковая недостаточность (ЛЖН) у взрослых встречается в острой стадии инфаркта миокарда у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Выраженная ишемия значительного участка миокарда левого желудочка также может привести к транзиторной ЛЖН со снижением сердечного выброса. Среди других причин следует назвать остро возникающую митральную (МН), либо аортальную недостаточность (АН) (например, вследствие бактериального эндокардита), а также острый миокардит.
• инфаркт миокарда,
• тяжелый миокардит,
• токсическая или идиопатическая кардиомиопатия,
• перикардиальный выпот или гемоперикард (тампонада сердца),
• тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии,
• гипертонический криз,
• тяжелые электролитные нарушения,
• нарушения проводимости и возбудимости,
• гипергидратация при тяжелой почечной недостаточности или вследствие избыточной инфузионной терапии,
• медиастинит,
• декомпенсация сердечной недостаточности при беременности и др.
Причины развития ОСН
1. Успокоить ребенка, перевести его в возвышенное положение с опущенными ногами.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха, при возможности провести ингаляцию кислорода.
3. Наложить на конечности венозные жгуты на 20–30 мин. Пульс на артерии дистальнее жгута должен определяться.
4. Для снижения ОЦК показаны диуретики – лазикс 0,1–0,2 мл/кг (1–2 мг/кг) в/м, диакарб.
5. При незначительном застое в легких назначить нитроглицерин по 1/2– 1 табл. под язык.
6. Если отек легких сопровождается бронхоспазмом, ввести эуфиллин 24% в/м в дозе 3–4 мг/кг.
7. Немедленно госпитализировать больного.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Его возникновение возможно при некоторых формах ИБС: на фоне ОИМ, при наличии постинфарктного кардиосклероза: некоторых пороках сердца и ряде других состояний.
Этиология.
Бір жағынан, қауіп төндіруші фактор болып табылатын артық салмақ, жоғары қан қысымы, шылым шегу – салауатты өмір салты үшін күресе отырып, бірінші кезекте осылардан құтылу керек. Медициналық статистикаға сәйкес артық салмақтың 5 килограммынан құтылу қысымды он бірлікке азайтады.
Аурудың алдын алу оны емдегеннен анағұрлым жақсы, оны немен емдеу керектігі баршаға белгілі шындық. Дегенмен де, жаңа диагностикалық мүмкіндіктердің арқасында ауруды ерте диагностикалау анағұрлым нақты, әрі қарапайым бола түсті. Аса маңызды инновацияға жататындар: қан талдамасы, компьютерлік томография және коронарография.
Тамырдың бітеліп қалуына шынайы қауіп төнген кезде, оны жасанды түрде кеңейтуге болады, оған тамырды ашық қалпында сақтап тұратын стент енгізіледі. Артерия қайта жабылып қалмас үшін, онда стент тұрады. Арнайы медикаментоздық жабындысы бар стенттер нағыз жаңалық болды. Солтүстік Қазақстан облысында кардиологиялық орталықта 150-ден астам стенттеу және 50-ден астам қолқа-коронарлық тамыр ұштастыруы жасалды.
Патогенез.
Егер диагностикалық көрсеткіштер қауіп төндіріп тұрса, ондай жағдайда одан әрі шара қолдану үшін кардиологтардың уақыты өте аз. Бұған дейін холестерин артерияның негізгі жауы болып саналды. Алайда, бүгінгі таңда зерттеушілер тамырлардағы қабынған молекулаларды іздеуде. Тамыр қабырғаларында жиналған майлар оларды кеуекті, әрі сынғақ жасайды. Сондықтан да тамырлар инфекцияның алдында әлсіз болып келеді, тіпті кішкентай сызаттың өзі және қауіпті ұйыған қан инфарктке әкеледі. Егер дәрігерлер қауіпті май жиылу мен жоғары мөлшердегі холестеринді анықтаса, онда олар холестеринді төмендететін статин деп аталатын препаратты жазып береді. Дені сау адамдардағы холестерин мөлшері 180 mg/dl аспауы керек. Зиянды холестерин көрсеткіші 100 mg/dl төмен болады.
Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану также нарушается и из-за расстройств лимфообращения, ухудшения коллатеральной вентиляции легких, дренажной функции и капиллярного кровотока. Возникает шунтирование крови и нарастает гипоксия. С точки зрения патофизиологии, приступ сердечной астмы есть начинающийся альвеолярный отек легких.
Отек легких – грозное осложнение многих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Острое нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка ведет к тому, что он не в состоянии перекачать в аорту всю кровь, поступающую из левого предсердия, в результате чего развивается застой крови выше левого атрио-вентрикулярного отверстия, т. е. в левом предсердии и малом круге кровообращения. Острая слабость левого желудочка возникает чаще у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом, при гипертоническом кризе, при митральном и аортальном пороках. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы местная анестезия с использованием адреналина может провоцировать развитие острой левожелудочковой недостаточности. Токсический отек легких может также наблюдаться при острых отравлениях, пневмонии и некоторых других состояниях.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ.
Является следствием системной и легочной венозной гипертензии, которая чаще всего возникает в результате повышения давления заполнения левого и правого желудочков (преднагрузка). Снижения преднагрузки и улучшения состояния больных можно достигнуть либо введением диуретиков, которые уменьшают объемы циркулирующей и внутрисердечной крови, а также снижают системное венозное и легочное венозное давление, либо применяя венозные вазодилататоры, приводящие к депонированию крови в периферических сосудах, снижению венозного притока к сердцу и снижению внутрисосудистого объема.
Застой при сердечной недостаточности
Наиболее частой причиной низкого СВ при ЛЖН является уменьшение не частоты сердечных сокращений, а ударного объема. Ударный объем увеличивается по мере возрастания преднагрузки, снижения постнагрузки и увеличения сократимости. За исключением случаев с гиповолемическим шоком или преобладающей недостаточности правого желудочка (ПЖН), увеличение преднагрузки левого желудочка наблюдается почти у всех больных с НЛЖ. Дальнейшее возрастание преднагрузки обычно не приводит к увеличению сердечного выброса и может спровоцировать отек легких.
• нарушения диастолической и/или систолической функции миокарда вследствие инфаркта миокарда (самая частая причина), воспалительных или дистрофических заболеваний миокарда, а также тахикардий, тахи- и брадиаритмий;
• внезапное возникновение перегрузки миокарда (в аорте - гипертонический криз; в легочной артерии - массивная тромбоэмболия легочной артерии, развитием острой эмфиземы легких и др.);
• острое нарушение внутрисердечной гемодинамики при разрыве межжелудочковой перегородки или развитии клапанной недостаточности (перегородочный инфаркт, инфаркт или отрыв сосочковой мышцы, бактериальный эндокардит с перфорацией створок клапанов, разрыв хорд, травма);
• повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с хронической сердечной недостаточностью (физическая или психоэмоциональная нагрузка, увеличение притока крови в горизонтальном положении и др.).
Механизм развития ОСН
Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности обычно являются одышка разной выраженности (вплоть до мучительного удушья), стеснение в груди, приступообразный кашель (сухой либо с отделением светлой или розовой пенистой мокротой), положение ортопноэ (в положении сидя с опущенными ногами кровь депонируется в венах большого круга кровообращения, разгружается малый круг кровообращения, облегчается дыхание). При остром застое влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой мелких бронхов может сопровождаться удлинением выдоха и появлением сухих хрипов над легкими, что требует проведения дифференциального диагноза с бронхиальной астмой. Характерное проявление острой левожелудочковой недостаточности - влажные мелкопузырчатые хрипы: при сердечной астме они выслушиваются над задне-нижними отделами легких, при развернутом отеке легких - над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание). Как правило, определяется тахикардия до 140 - 150 ударов в 1 мин, артериальное давление может быть нормальным, повышенным или пониженным.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Если отек легких довольно трудно с чем-либо спутать, то при сердечной астме дифференциальный диагноз с приступом бронхиальной астмы иногда представляет определенные сложности. Важную роль при этом играют анамнестические данные: для бронхиальной астмы характерно возникновение заболевания в молодом, иногда в детском возрасте, наличие в анамнезе хронического бронхита, повторных пневмоний; сердечная астма чаще возникает в пожилом и старческом возрасте вследствие органических заболеваний сердечно-сосудистой системы или почек. При бронхиальной астме затрудненный, удлиненный, шумный выдох преобладает над вдохом, на расстоянии слышны свистящие хрипы, кашель сопровождается скудной, вязкой, трудно отделяемой мокротой, при выслушивании легких во всех участках определяются обильные сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания с резко удлиненным выдохом. Кашель и отделение мокроты приносят больному облегчение. Для сердечной астмы более характерно затруднение вдоха; объективно выявляются признаки застоя в малом круге кровообращения; кашель с отделением мокроты не улучшает самочувствие пациента. Аускультативная картина при сердечной астме как правило более скудная, несмотря на тяжесть состояния пациента.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Анамнез
Боль в грудной клетке, которая может быть интенсивной, имитировать ОИМ, характеризуется остротой, носит плевритный и позиционный характер (облегчается при наклоне вперед); часто наблюдается лихорадка и сердцебиение.
Физикальное обследование
Быстрый или нерегулярный пульс, грубый шум трения перикарда, он может варьировать в интенсивности и лучше выслушивается в положении больного сидя с наклоном вперед.
Острая левожелудочковая недостаточность является прямым показанием для экстренной госпитализации больного в стационар. Медикаментозная терапия должна быть направлена на снижение возбудимости дыхательного центра и разгрузку малого круга кровообращения и требует на догоспитальном этапе участия терапевта или рениматолога. В зависимости от основного диагноза комплекс лечебных мероприятий может быть различным.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
1. Больному придают возвышенное положение (при невыраженной картине застоя - приподнятый головной конец, при развернутом отеке легких - сидячее положение со спущенными ногами); эти мероприятия не выполняют при выраженной артериальной гипотензии. С целью депонирования крови на периферии и разгрузки малого круга кровообращения при нормальном или повышенном АД сублингвально применяют венозные вазодилататоры - нитроглицерин в дозе 0,5 мг или 0,4 -1,25 мг в виде аэрозоля каждые 10 мин либо изосорбида-динитрат 5-10 мг в таблетках или 1,25-2,5 мг в виде спрея однократно. Противопоказаниями к применению нитратов являются аллергическая реакция на них в анамнезе; выраженная гипотензия, некорригированная гиповолемия (сиситолическое АД ниже 100 мл рт.ст., диастолическое - ниже 60 мм рт.ст.); массивная тромбоэмболия в систему легочной артерии без признаков отека легких; приступ бронхиальной астмы, астматический статус; выраженный митральный стеноз; препятствия оттоку крови из левого желудочка (аортальный стеноз, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия); инсульт и хроническая церебральная дисциркуляция в стадии декомпенсации; внутричерепная гипертензия; выраженная анемия; гипертиреоз (в том числе медикаментозный); токсический отек легких; закрытоугольная глаукома.