Законодательное регулирование деятельности в сфере обеспечения акушерско-гинекологической помощи населению

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям - другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ.

В целях повышения  эффективности дородовой диагностики  и предупреждения рождения детей  с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с  приказом Минздрава России от 28.12.2000 N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 12.02.2001 N 07/1459-ЮД).

При наличии медицинских  показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:

I. Социально-биологические:

- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

- возраст отца старше 40 лет;

- профессиональные вредности  у родителей;

- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

- массо-ростовые показатели  матери (рост 150 см и менее, масса  на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерско-гинекологический  анамнез:

- число родов 4 и более;

- неоднократные или  осложненные аборты;

- оперативные вмешательства  на матке и придатках;

- пороки развития матки;

- бесплодие;

- невынашивание беременности;

- неразвивающаяся беременность;

- преждевременные роды;

- мертворождение;

- смерть в неонатальном периоде;

- рождение детей с  генетическими заболеваниями и  аномалиями развития;

- рождение детей с  низкой или крупной массой  тела;

- осложненное течение  предыдущей беременности;

- бактериально-вирусные  гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.);

III. Экстрагенитальные  заболевания:

- сердечно-сосудистые: пороки  сердца, гипер- и гипотензивные  расстройства;

- заболевания мочевыделительных  путей;

- эндокринопатия;

- болезни крови;

- болезни печени;

- болезни легких;

- заболевания соединительной  ткани;

- острые и хронические  инфекции;

- нарушение гемостаза;

- алкоголизм, наркомания

IV. Осложнения беременности:

- рвота беременных;

- угроза прерывания  беременности;

- кровотечение в I и  II половине беременности;

- поздний гестоз;

- многоводие;

- маловодие;

- плацентарная недостаточность;

- многоплодие;

- анемия;

- Rh и АВО изосенсибилизация;

- обострение вирусной  инфекции (генитальный герпес, цитомегалия,  др.)

- анатомически узкий  таз;

- неправильное положение плода;

- переношенная беременность;

- индуцированная беременность.

Все беременные группы риска  осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим  специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно  также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.

Показатели, указанные  в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе "Артериальное давление" жирными  линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического  давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности.

Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна  матки, представленной на гравидограмме  двумя линиями, характерными для  нормального увеличения объема матки  в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.).

Состояние шейки матки  оценивается в баллах, особенно у  женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для балльной оценки состояния шейки матки используют видоизмененную схему Е.Н.Bishop, представленную в таблице.

При суммарной оценке 4 балла в момент наблюдения хирургической  коррекции не требуется, при оценке 5-8 баллов - она необходима. Для более  точной диагностики желательно провести ультразвуковое исследование для оценки степени раскрытия истмической части шейки матки. Раскрытие менее 0,8 см оценивается в 1 балл, более 0,8 см - 2 балла.

В последующих графах гравидограммы указывается предлежание  плода, наличие его сердцебиения, отеки беременной, что обозначается знаком "+".

При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается массо-ростовой коэффициент (МРК) женщины в зависимости от характера телосложения (МРК, % = масса  тела, кг/рост, см х 100). Для женщин нормального телосложения МРК находится в пределах 35-41%; имеющих избыточную массу тела МРК - 42-54%; с недостаточной массой тела МРК - 30-34%. В каждой весовой категории женщин на гравидограмме представлены линии, отражающие границы нормальной прибавки массы тела во время беременности. При очередном взвешивании в графе "Масса, кг" отмечается величина массы тела, а точкой отмечается величина прибавки массы тела соответственно сроку беременности. Полученные точки соединяются между собой, образуя кривую, отражающую характер прибавки массы тела женщины в течение беременности. Выход кривой за границы нормы при последующих измерениях массы тела беременной является одним из признаков осложнений беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.). Общая прибавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до 40 нед) менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача может указывать на внутриутробную задержку роста плода.

У женщин, имеющих первоначально  недостаточную массу тела, допускается большая прибавка массы тела, чем у остальных. При отсутствии видимых отеков разгрузочные дни у этой категории беременных рекомендуется проводить после тщательного обследования, поскольку они могут относиться к риску наступления преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела.

 

В комплексной оценке состояния плода женщина сама может использовать тест движений плода "Считай до 10", который является простым информативным диагностическим методом.

Тест движений плода  регистрирует сама женщина ежедневно  с 28 недель беременности до родов на специальном листе. Уменьшение движений плода или изменение их характера  нужно рассматривать как симптом  нарушения его состояния

Начиная с 9 часов утра женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. При каждом посещении женской консультации беременная предъявляет заполненный лист.

Кроме теста "Считай до 10", можно использовать подсчет  числа движений плода в течение 1 часа 3 раза в день (например, 7.00-8.00 ч, 12.00-13.00 ч, 18.00-19.00 ч).

Число шевелений плода  менее 10 в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00 ч) и менее 3 в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги со стороны плода и требует проведения кардиомониторного исследования.

Все данные опроса, обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача.

 

 

"Индивидуальные карты  беременной и родильницы" хранятся  в кабинете каждого врача акушера-гинеколога  в картотеке по датам очередного  посещения.

В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар.

Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный  срок. Патронаж на дому производится акушеркой  по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат.

Записи о результатах  патронажного посещения акушеркой  заносятся в "Индивидуальную карту  беременной и родильницы" и фиксируются в "Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)".

В наиболее сложных случаях  патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при наличии экстрагенитальной патологии рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома (отделения), а также в сроке до 36-37 недель беременности - в отделение больницы по профилю заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях).

 

Показания к  отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

 

- вегето-сосудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;

- обострение хронического  гастрита;

- анемия (снижение гемоглобина  не# ниже 90 г/л);

- ранний токсикоз при  отсутствии или наличии транзиторной  кетонурии;

- угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейке матки.

- для проведения медико-генетического  обследования, включающего инвазивные  методы (амниоцентез, биопсия хориона  и др.) у беременных группы высокого  перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;

- для проведения немедикаментозной  терапии (иглорефлексотерапия, психо-  и гипнотерапия и др.);

- для проведения неспецифической  десенсибилизирующей терапии при  наличии резус-отрицательной крови;

- для обследования  и лечения беременных с резус-конфликтом  в I и II триместрах беременности;

- для оценки состояния  плода;

- для обследования  и лечения при подозрении на  фетоплацентарную недостаточность;

- для обследования  при подозрении на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.

- для проведения специальной  терапии при алкоголизме и  наркомании (по показаниям);

- в критические сроки  беременности при невынашивании  в анамнезе без клинических  признаков угрозы прерывания;

- при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности;

- для продолжения наблюдения  и лечения после длительного  пребывания в стационаре.

При ухудшении течения  заболевания и необходимости  круглосуточного медицинского наблюдения беременная незамедлительно переводится в соответствующее отделение стационара.

 

Порядок 
осуществления деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации

 

1. Настоящий Порядок  регулирует деятельность врача-акушера-гинеколога  женской консультации.

2. На должность врача-акушера-гинеколога  женской консультации назначаются  специалисты, имеющие высшее медицинское  образование по специальности  "лечебное дело", прошедшие  последипломную подготовку по  специальности "акушерство и  гинекология" и имеющие сертификат специалиста по специальности "акушерство и гинекология".

3. Врач-акушер-гинеколог  в своей деятельности руководствуется  законодательством Российской Федерации,  нормативными правовыми актами  федерального органа исполнительной  власти в области здравоохранения, соответствующих органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органа местного самоуправления, а также настоящим Порядком.

4. Врач-акушер-гинеколог  осуществляет свою деятельность  в женской консультации, являющейся  юридическим лицом либо структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа), оказывающих акушерско-гинекологическую помощь населению.

5. Врач-акушер-гинеколог  подчиняется руководителю лечебно-профилактического учреждения или его заместителю.

6. Врач-акушер-гинеколог  оказывает акушерско-гинекологическую  помощь женскому населению в  соответствии со стандартами  оказания медицинской помощи  и нормативными правовыми актами  федерального органа исполнительной  власти в области здравоохранения, соответствующих органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органа местного самоуправления.

7. Врач-акушер-гинеколог:

осуществляет диспансерное наблюдение за беременными (в т.ч. патронаж беременных и родильниц), формирует группы "высокого акушерского и перинатального риска" в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;