ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТРАХЕИ
- Трахея — это отрезок дыхательной трубки между гортанью и главными бронхами. Трахея расположена по срединной линии тела. Нижняя ее часть нередко отклоняется вправо, особенно у лиц с расширением дуги аорты. Скелетотонически начало трахеи у ребенка соответствует IV—V шейному позвонку, а у взрослых — нижнему краю VI шейного позвонка или хрящу между VI и VII позвонками. Бифуркация трахеи находится у новорожденных на уровне III—IV грудных позвонков. С возрастом область бифуркации постепенно опускается и у взрослых обычно расположена соответственно V грудному позвонку. У взрослых длина трахеи вырьирует в широких пределах — от 8,5 до 15 см. Обычно у мужчин она равна приблизительно 11 см, у женщин —10 см. В вентро-дорсалыюм направлении трахея, как правило, несколько сплюснута, поэтому поперечный диаметр ее просвета больше передне-заднего и относится к нему как 1 : 0,7.
Соответственно
бифуркации трахеи между медиальными
стенками бронхов имеется выступ,
называемый килем, шпорой или
кариной. Трахея располагается в
области шеи и в средостении,
в связи с чем различают
ее шейный и грудной отделы. Условную границу между ними
проводят по плоскости верхней апертуры
груди или по краю яремной вырезки при
вертикальном положении головы.
Из оперативно-хирургических
соображений грудной отдел трахеи
целесообразно подразделять на
три примерно одинаковые части:
- верхнегрудную
- среднегрудную
- и нижнегрудную, или надбифуркационную.
Снаружи трахея и главные бронхи покрыты
рыхлым соединительнотканным футляром
— адвентицией (рис. 1). Далее
по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой
и частично мышечный слой, и подслизистый
слой и слизистая оболочка. Передняя и боковые
стенки трахеи образованы трахеальными хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками, а задняя стенка представляет собой мягкую, так называемую перепончатую часть. Четкое разграничение
на фиброзно-хрящевую и перепончатую части
выражено на всем протяжении трахеи. Фиброзно-хрящевой
остов обеспечивает сохранение просвета
трахеи.
- Источники артериального кровоснабжения трахеи :
нижние щитовидные
артерии для краниальной половины
и бронхиальные ветви нисходящей
аорты — для каудальной.
Непостоянные
или дополнительные артериальные
сосуды : ветви от дуги аорты, плечеголовной,
подключичных, позвоночных, внутренних
грудных и общих сонных артерий,
а также от щито-шейного и
реберно-шейного стволов.
От нижних
щитовидных артерий отходят общие
пищеводно-трахеальные сосуды, которые
делятся на ветви к пищеводу
и трахее. Трахеальных ветвей
с каждой стороны обычно 2—3, причем
более крупной является нижняя.
Кровоснабжение трахеи со стороны
правой нижней щитовидной артерии
обильнее, чем со стороны левой.
- Иннервация трахеи в основном осуществляется возвратными гортанными нервами. Другими источниками иннервации являются ветви верхних гортанных нервов, пограничных симпатических стволов и спинномозговые нервы от C1 до D6.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Атрезия трахеи
Врожденный
стеноз
Трахеальный
бронх, врожденный дивертикул трахеи
Врожденные
трахеальные свищи
Закрытые
Открытые
- Воспалительные заболевания трахеи
Неспецифические
Специфические
- Опухоли трахеи
- Стенозы трахеи
Первичные
стенозы трахеи
Вторичные (компрессионные)
стенозы трахеи
- Экспираторный стеноз трахеи
- Трахео-пищеводные свищи
АТРЕЗИЯ ТРАХЕИ
- Этот тяжелый порок заключается в полном или частичном отсутствии трахеи. Типичным является слепое окончание гортани и наличие между легкими «общего бронха», который соединяется свищевым ходом с просветом пищевода. Основной диагностический метод — трахеобронхоскопия. Срочная помощь детям, родившимся с атрезией трахеи, заключается в интубации пищевода или во введении в пищевод трахеостомической канюли с налаживанием вентиляции легких через обычно имеющийся свищ между пищеводом и общим бронхом.
- Дети с таким пороком, как правило, погибают вскоре после рождения.
Врожденный
стеноз
- Wolman в 1941 г. выделил сегментарный и воронкообразный типы стеноза, a Cantrell и Guild (1964) описали «генерализованную гипоплазию трахеи». Однако последний термин мало приемлем и нечетко отражает морфологическую сущность порока.
С анатомо-хирургических
позиций более целесообразно
различать:
- ограниченный циркулярный стеноз
- воронкообразный стеноз
- распространенный циркулярный стеноз трахеи
Врожденный
стеноз
- ограниченный циркулярный стеноз
Длина суженного
участка от 1 до 5 см, а в большинстве
случаев бывает около 2 см. Стеноз
может локализоваться в любом
отделе трахеи.
Диаметр просвета
трахеи в резко выраженных
случаях не превышает 2 мм.
Вариантами
этой формы стеноза является
наличие в трахее поперечно
расположенных перепонок, частично
закрывающих просвет наподобие
диафрагмы, а также деформация, недоразвитие
или отсутствие трахеальных хрящей.
В ряде подобных случаев фактически
имеет место врожденная локальная
трахеомаляция.
Врожденный
стеноз
коническое
сужение на всем протяжении, иногда
с распространением на один
или оба главных бронха. Диаметр
трахеи непосредственно ниже
перстневидного хряща нормальный.
Затем трахея постепенно суживается
по направлению к бифуркации
и в итоге имеет вид воронки.
- При распространенном циркулярном стенозе вся трахея сужена. Диаметр просвета у новорожденных варьирует от 1 до 3 мм (при норме 5 мм). Как правило, стеноз ограничивается трахеей, а бронхи имеют нормальные размеры.
При всех
типах врожденного стеноза трахеи
может частично или полностью
отсутствовать перепончатая часть.
В этих случаях трахея бывает
плотной, хрящи замкнуты, нередко
деформированы и сращены между
собой, а их число может доходить
до 30.
Врожденный
стеноз
- Наиболее важным клиническим симптомом врожденного стеноза трахеи является затруднение дыхания во время вдоха и выдоха —стридор. Однако в отдельных случаях стеноз начинает проявляться позже — при минимальном сужении просвета за счет отека слизистой оболочки трахеи, сдавления извне или других причин. Стридор усиливается при малейшей физической нагрузке. Инфекция дыхательных путей, к которой больные с врожденным стенозом трахеи очень склонны, провоцирует приступы удушья. Часто имеет место постоянная охриплость, иногда кашель и цианоз.
Врожденный
стеноз
- Объективными методами исследования являются:
- рентгенография грудной клетки,
томография
трахеи в прямой и боковой
проекциях, рентгенокинематография, которая
позволяет документировать отсутствие
нормального расширения трахеи
при вдохе.
Для подтверждения
диагноза обычно необходимо с
большой осторожностью произвести
трахеоскопию.
- Дифференциальный диагноз проводится с врожденным доброкачественным стридором новорожденных, стенозом гортани, наличием инородного тела, случаями сдавления трахеи извне, врожденной хондромаляцией.
Врожденный
стеноз
- Возможности хирургической коррекции зависят в первую очередь от типа стеноза трахеи. При ограниченном циркулярном стенозе возможно бужирование трахеи сообщил Guisez (1927).
- В случае наличия перепонок осуществимо достаточно радикальное вмешательство через бронхоскоп.
- В большинстве случаев при ограниченном циркулярном стенозе трахеи показано иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза конец в конец.
Трахеальный
бронх
Трахеальным
бронхом называют аномальную бронхиальную
ветвь, отходящую от грудного отдела трахеи
(рис. 5).
В происхождении
трахеального бронха основное
значение имеют нарушение обычного
развития правой верхней бронхиальной
почки, а также появление и
задержка редукции боковых выростов
на правой стенке трахеи— так
называемых трахеальных почек.
- Диаметр трахеального бронха обычно пропорционален вентилируемой части легкого и чаще варьирует от 2 до 7 мм. Различают смещенные и сверхкомплектные (или истинные добавочные) трахеальные бронхи. Смещенные бронхи — это отходящие от трахеи вёрхнедолевой бронх или его ветви. Разновидностью аномалии является так называемая трифуркация трахеи, когда последняя делится на правый верхнедолевой, промежуточный и левый главный бронхи. Сверхкомплектные трахеальные бронхи разветвляются в анатомически обособленной части легкого и встречаются крайне редко.
- Трахеальный бронх может быть недоразвитым, рудиментарным. При этом он не входит в легочную паренхиму и слепо заканчивается, образуя врожденный дивертикул трахеи. Большие дивертикулы, содержащие воздух, иногда называют pneumatocele или aerocele. Основными признаками, на основании которых дивертикул можно считать врожденным, являются: локализация на правой стороне нижней части трахеи, цилиндрическая или веретенообразная форма, каудальное и латеральное направление. Узкий вход в дивертикул обычно расположен на границе хрящевой и перепончатой части, стенка трахеи у входа мягкая, с параллельными эластическими пучками, ограничивающими по горизонтали вход в дивертикул. В стенке врожденного дивертикула имеются хрящи и эластические волокна, связанные с хрящами и эластическими волокнами трахеи.
- Абсолютными показаниями к оперативному лечению врожденных дивертикулов трахеи являются их инфицирование и раздувание воздухом с последующим сдавленней трахеи, легкого и венозных стволов. Показанием к удалению дивертикула служит также выявление его во время другого внутригрудного вмешательства. Отшпурованные от трахеи рудиментарный трахеальный бронх или «рожденный дивертикул могут превратиться в паратрахеальную кисту. Такие кисты располагаются в клетчатке средостения, легком или зобной железе, обычно соединяясь с трахеей облитерированной ножкой. Содержимое таких кист — жидкость либо желеобразная масса желтого, зеленоватого или коричневого цвета. Изнутри кисты выстланы мерцательным или многослойным цилиндрическим эпителием, а в их стенке часто обнаруживаются хрящевые элементы, слизистые железы, гладкие мышечные и эластические волокна. Паратрахеальные кисты могут инфицироваться и, постепенно увеличиваясь в объеме, оказывать давление на органы средостения.
ВРОЖДЕННЫЕ
ТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ
- Врожденные трахеальные свищи — это разновидность так называемых жаберных, или бронхиогенных, свищей шеи. Они образуются в случаях неполного исчезновения жаберных карманов и жаберных бороздок. Свищи могут быть:
- полные, или сквозные
- неполные— наружные и внутренние.
Редко встречающиеся
полные трахеальные свищи открываются
одним отверстием в трахее, обычно
в ее шейном отделе, а другим
— на коже шеи.