Заболевания гортани

Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5% р-ра эфедрина, 0,1% р-ра адреналина, 0,1% р-ра атропина, 1% р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0 и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, а также антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка. Благотворно действует обильное питье: чай, молоко, минеральные щелочные воды, отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 3-4 дня, при необходимости показана трахеотомия.

4.4.4. Гортанная  ангина

Гортанная ангина (angina laryngis) - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в морганиевых желудочках, толще слизистой оболочки черпалонадгортанных складок, на дне грушевидного синуса, а также в области язычной поверхности надгортанника. Встречается относительно редко и может проходить под маской острого ларингита.

Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, являются разнообразная бактериальная, грибковая и вирусная флоры. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капельным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.

Клиническая картина во многом аналогична проявлениям ангины нёбных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможна дисфония, затруднение дыхания. Температура при гортанной ангине высокая - до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены региональные лимфатические узлы.

При ларингоскопии определяется гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гнойными налетами. При затяжном течении возможно образование абсцесса на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складке и других местах скопления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).

Диагностика. Непрямая ларингоскопия с соответствующими анамнестическими и клиническими данными позволяет поставить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать с дифтерией, которая может иметь сходное течение.

Лечение включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигистаминные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При возникновении признаков нарушения дыхания к лечению добавляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.

Рис. 4.10. Абсцесс надгортанника

4.4.5. Отек гортани

Отек гортани (oedema laryngis) - быстро развивающийся вазомоторно-аллергический отечный процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет; как правило, является вторичным проявлением какого-либо заболевания гортани, а не самостоятельной нозологической формой.

Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:

•  воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и др.);

•  острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

•  опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);

•  травмы гортани (механическая, химическая);

•  аллергические заболевания;

•  патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).

Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развиться молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекционные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития: чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Распространение отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подскладкового пространства способствует появлению острого стеноза гортани, что вызывает тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. «Стеноз гортани»).

При ларингоскопическом исследовании определяется отечность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при этом резко утолщен; могут быть элементы гиперемии, процесс распространяется на

область черпаловидных хрящей. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в подголосовом пространстве отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание.

Характерно, что при воспалительной этиологии отека наблюдаются различной степени выраженности реактивные явления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой, при невоспалительной гиперемия обычно отсутствует.

Диагностика не вызывает затруднений. Нарушение дыхания различной степени, характерная ларингоскопическая картина позволяют правильно определить заболевание. Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гиперемированная, отечная слизистая оболочка закрывает имеющуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду с непрямой ларингоскопией в ряде случаев необходимо делать бронхоскопию, рентгенографию гортани и грудной клетки, а также другие исследования.

Лечение проводится в условиях стационара и направлено в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используются консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативные методы показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения:

1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.);

2) антигистаминных препаратов (р-р 0,25% пипольфена в/м, тавегила и др.);

3) кортикостероидной терапии (р-р гидрокортизона, преднизолона 3% - до 120 мг в/м); рекомендуется введение глюконата кальция 10% - 10 мл в/м, глюкозы 40% - 20 мл одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты в/в;

4) дегидратационных средств [фуросемид (лазикс) 20-40 мг в/м или в/в; буметанид 1-2 мг в/в; гипотиазид, таб; верошпирон, таб; и

др).

Одновременное назначение препаратов, содержащих антигистаминные, кортикостероидные и дегидратационные препараты (парентерально или внутривенно), эффективно устраняют признаки острого стеноза и улучшают дыхание - медикаментозное дестенозирование.

Если отек сильно выражен и отсутствует положительная динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное введение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 90 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, лазикса.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требуют немедленной трахеостомии. При асфиксии производится экстренная коникотомия, а затем, после восстановления внешнего дыхания, производят трахеостомию.

Из общих мероприятий рекомендуется ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

4.4.6. Острый трахеит

Острый трахеит (tracheitis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов), редко встречается изолировано; в большинстве случаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменениями верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.

Этиология. Причиной возникновения острого трахеита являются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в дыхательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие неблагоприятных климатических условий, переохлаждение организма, профессиональные вредности и др.

Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи обнаруживается бактериальная флора: Staphylococcus aureus, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhallis и др.

Патоморфология. Морфологические изменения в трахее характеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, очаговой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов слизистой оболочки.

Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В начале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. После приступа кашля

отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдается субфебрильная температура, слабость, недомогание.

Диагноз устанавливается на основании результатов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, микробиологического исследования мокроты, рентгенографии легкого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень солодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либексин, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муколитические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгексин), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кларитин и др.), парацетомол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хороший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.

При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная терапия (амоксициллин, аугментин, амоксиклав, цефазолин и др.).

Прогноз при рациональной и своевременной терапии благоприятный и заканчивается выздоровлением в течение 2-3 нед. В то же время заболевание может принять затяжное течение или перейти в хроническую форму; иногда осложняется нисходящей инфекцией: бронхопневмонией, пневмонией.

4.5. ХРОНИЧЕСКИЕ  ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и в случае с острыми заболеваниями: воздействие неблагоприятных бытовых, профессиональных, климатических, конституциональных и анатомических факторов. Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем.

Различают следующие формы хронического воспаления в гортани: катаральный, атрофический, гиперпластический, диффузный или ограниченный, подскладочный ларингит и пахидермия гортани.

4.5.1. Хронический  катаральный ларингит

Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis chronica catarrhalis) - самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лекторы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие неблагоприятных экзогенных факторов: климатических, профессиональных и вредных привычек.

Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быстрая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также першения, сухость, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Различают кашель курильщика, который возникает на фоне продолжительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяется умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше в области голосовых складок, и выраженная инъецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика не представляет затруднений и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных непрямой ларингоскопии.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лечение в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1-1,5 мл два раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводится в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявления чувствительности к антибиотикам. Из состава можно исключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флуимуцил, обладающие секретолитическим и муколитическим эффектами.

Благоприятно действует назначение аэрозолей для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, в состав которых входит антибиотик, анальгетик, антисептик (биопарокс,

ИРС-19). Применение масляных и щелочно-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию.

Большая роль в лечении хронического катарального ларингита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной терапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход заболевания в гиперпластическую или атрофическую формы.

4.5.2. Хронический  гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани: