Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Источником кровотечения чаще всего бывает артерия, аррозированная язвенным процессом. Реже кровотечение носит смешанный артериовенозный характер. Возможно кровотечение из поврежденных капилляров, грануляционной ткани, окружающей язву. Различают кровотечения скрытые и явные. Скрытые кровотечения происходят из капилляров и обычно распознаются лабораторными методами при исследовании кала или желудочного содержимого на наличие крови.

Хронические кровопотери  ведут к развитию анемии, проявляющейся  общими симптомами (слабость, сердцебиение, бледность кожных покровов), снижением  количества эритроцитов и гемоглобина.

Профузные язвенные желудочно-кишечные кровотечения проявляются кровавой рвотой цвета кофейной гущи (haematemesis), дегтеобразным стулом (melaena), расстройствами кровообращения (учащение пульса, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение артериального давления и пр.).

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сердечно- сосудистых.

Для оценки состояния больного с желудочно-кишечным кровотечением, а также для определения тактики  лечения необходимо определить степень  кровопотери.

Лабораторные данные (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов) в первые часы не отражают истинную степень кровопотери за счет выброса крови из «депо», централизации кровообращения, сгущения крови (кровь еще не наполняется тканевой жидкостью). Поэтому в первые часы желудочно-кишечного кровотечения для оценки объема кровопотери большинство фельдшеров использую классификацию степени тяжести кровопотери, предложенную Е. Л. Березовым, основанную на клинических данных и дополненную в последние годы.

Различают:

1. Легкая степень кровопотери. Характеризуется однократной рвотой, при ее отсутствии – меленой. Общее состояние больного удовлетворительное, сознание сохранено. Легкая бледность кожных покровов. Пульс не чаще 100 в минуту. Артериальное давление в норме или снижено до 100 мм. рт. ст. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. Гематокрит – 35%. Удельный вес крови- 1053-1040. Дефицит ОЦК до 20%.
2. Средняя степень. Характеризуется повторяющейся кровавой рвотой и меленой. Отмечаются бледность кожных покровов, головокружение. Пульс 100-120 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено до 90 мм.рт.ст. Содержание гемоглобина не ниже 80 г/л. Гематокрит – 25-30%. Удельный вес крови 1050-1040. Дефицит ОЦК 20-29%.
3. Тяжелая степень. Общее состояние тяжелое. Отмечаются крайнее обескровливание больного, нередко явления геморрагического коллапса. Пульс 130-140 в минуту, слабого наполнения, нитевидный, либо вовсе не пальпируется. Артериальное давление ниже 70 мм.рт.ст. Содержание гемоглобина ниже 80 г/л. Гематокрит – менее 25%, удельный вес крови ниже 1040, дефицит ОЦК 30-50%.

Клиническая картина.

Основными проявлениями язвенного  кровотечения, как уже было отмечено выше, являются кровавая рвота, мелена и нарушения гемодинамики.

Окрашивание рвотных масс может быть различным в зависимости  от тяжести кровотечения и скорости кровопотери. При кровотечениях  легкой и средней степени тяжести  окраску рвотных масс сравнивают с цветом кофейной гущи. Это обусловлено  тем, что излившаяся в желудок  кровь подвергается воздействию  желудочного сока. Гемоглобин эритроцитов  под влиянием соляной кислоты  желудочного сока превращается в  солянокислый гематин, имеющий цвет кофейной гущи. Однако при обильном и быстром кровотечении соляная кислота не успевает превращать гемоглобин в гематин и рвота в таких случаях бывает алой кровью.

Кровавая рвота наблюдается  не всегда при язвенных кровотечениях, нередко геморрагия проявляется  только меленой. Она возникает после потери 200 мл крови. Гемоглобин крови под влиянием пищеварительных ферментов распадается в кишечнике с освобождением сернистого железа, который придает калу черный цвет. При обильном кровотечении стул становится жидким и имеет вид дегтя. Но при очень тяжелых кровотечениях в результате повышенной перистальтики кишечника стул может быть темно-вишневого цвета с примесью алой крови.

Обморок, холодный липкий пот  характерны для тяжелой степени  кровопотери. Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются признаки наружного кровотечения.

Внешний вид и поведение  больных зависят от степени кровопотери, а также от того, остановилось кровотечение или еще продолжается. При продолжающихся массивных кровотечениях больные  испуганы, беспокойны, отмечают жажду. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс слабого наполнения, нитевидный. АД снижено, неустойчиво. При профузных кровотечениях больные нередко теряют сознание, развивается коллапс. Эти симптомы являются признаками гипоксии головного мозга и гиповолемии.

При остановившемся кровотечении поведение больного обычно спокойное. Пульс учащен (100-110 в минуту), АД стабилизируется  на уровне 90 мм.рт.ст. и выше. По мере наполнения ОЦК пульс и АД нормализуются.

При легкой степени кровотечения клинические симптому выражены слабее, кровопотеря мало отражается на общем  состоянии больного.

Физическое обследование больных в раннем периоде после  начала кровотечения обычно не дает четких данных в пользу указанного осложнения. Отмечается болезненность при легкой перкуссии в верхней половине живота, чаще справа, здесь же иногда наблюдается резистентность мышц передней брюшной стенки, чувствительность или болезненность в области проекции луковицы двенадцатиперстной кишки на переднюю стенку.

Температура тела в первые часы после начала кровотечения может быть нормальной или слегка пониженной. Гипертермия наблюдается на 2-3 день после начала кровотечения. Это связано с интоксикацией организма вследствие всасывания продуктов распада крови в кишечнике.

Отметим основные расстройства, развивающиеся у больных с  тяжелыми язвенными желудочно-кишечными  кровотечениями:

-гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркулирующей крови и несоответствии его объему сосудистого русла.

- почечная недостаточность  вследствие снижения притока крови к почкам, гипоксии развивается острый тубулярный некроз, олигурия вплоть до анурии. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности являются показатели диуреза ниже 20 мл/час.

- печеночная недостаточность. Снижение печеночного кровотока отмечается уже после потери 20% ОЦК. Уменьшение кровотока и развитие гипоксии печеночных клеток, а также всасывание продуктов распада крови в кишечнике приводят к образованию некрозов в печени, острой печеночной недостаточности. При продолжающей кровопотере уменьшается кровоснабжение мозга.

- гипоксия мозга. Нарушение мозгового кровообращения проявляется потерей сознания и соответствующими изменениями электроэнцефалограммы.

- недостаточность коронарного  кровотока в ряде случаев приводит  в инфаркту миокарда, в особенности у больных с ишемической болезнью сердца.

Диагностика.

Клинические и лабораторные исследования не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику причины  кровотечения, ибо язвенные гастродуоденальные геморрагии по клинике мало отличаются от кровотечений другой этиологии.

Анамнез. Необходимо очень  тщательно проводить расспрос больного для выявления язвенного или  желудочного анамнеза. Вместе с тем следует помнить, что у ряда больных кровотечение может быть первым признаком протекающего бессимптомно (так называемые немые язвы) или остро возникшего заболевания.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС). Одним из наиболее эффективных методов диагностики острых желудочно-кишечных язвенных кровотечений является неотложная эндоскопия, в задачи которой входит: 1) обнаружение источника кровотечения, уточнение диагноза; 2) местная остановка кровотечения; 3) профилактика рецидивов кровотечения. С помощью эндоскопии удается выявить источник кровотечения и его локализацию в 95— 98% случаев (Э. В. Луцевич, 1983; В. М. Буянов, 1983; А. А. Гринберг, 1988).

Диагностика источника кровотечения наиболее эффективна, когда фиброгастродуоденоскопия выполняется в первые часы после госпитализации больных. После обнаружения кровоточащей язвы врач-эндоскопист приступает к остановке кровотечения методом диатермокоагуляции, лазерной фотокоагуляции, с помощью клеев и т. п.

Рентгенологическое исследование. Ангиографический метод.(метод имеет в настоящее время ограниченное применение).

Дифференциальная диагностика.

Сложным и чрезвычайно  ответственным заданием является вопрос дифференциального диагноза для  установления причины желудочно-кишечного кровотечения и, следовательно,  выбора правильной лечебной тактики. Необходимо провести дифференциальный диагноз язвенных кровотечений от кровотечений неязвенной этиологии:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Диагностика осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой. Несвоевременная диагностика осложнений может привести даже к летальному исходу. Для фельдшера важно правильно и своевременно диагностировать осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для выбора соответствующей тактики лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы