Лечение
- Выражение «нет кислоты – нет язвы» является девизом противоязвенной терапии.
- Основное правило лечения язв (правило Бурже): если удается поддерживать рН более 3 в желудке не менее 18 часов в сутки, дуоденальные язвы рубцуются в 100% случаев в течение 4-х недель, язвы желудка – в течение 8 недель терапии.
- Согласно приложения 1 об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения для больных с заболеванием органов пищеварения предусмотрена диета. Приказ № 135 от 28.08.2008 г.
- Цель назначения – создание благоприятных условий для нормализации нарушенных функций органов пищеварения.
Химический
состав и энергетическая ценность
- Белки 90-100 г. (60% - животные);
- Жиры 80-90 г. (30% - растительные);
- Углеводы 400-450 г. (70-80 г. сахара);
- Калорийность 2800-2900 ккал
- Свободная жидкость – 1,5-2 л
- Хлорид натрия – 10 г
- Пища готовится в отварном, паровом или запеченном виде. Прием пищи 4-6 раз в день.
Лечение гастродуоденальных
язв
I. Условия эффективности:
- отказ от курения;
- полное воздержание от алкогольных напитков;
- отказ от НПВС и ГКС;
- рациональное питание: дробное 5-6 раз в сутки в пределах стола № 1.
II. Принципы
медикаментозного лечения:
- эрадикация Helicobaсter pylori;
- подавление кислотно-пептической агрессии;
- коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.
Эрадикация Helicobacter
pylori
МААСТРИХТ III (2005 г.)
ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ
2 р.
или
РАБЕПРАЗОЛ 20
МГ 2 р.
+ 10-14 дней
АМОКСИЦИЛЛИН
1,0 2 р.
+
КЛАРИТРОМИЦИН
0,5 2 р.
Схема 2-й линии
ОМЕПРАЗОЛ 20 МГ
2 р.
ДЕ-НОЛ 120 МГ 4р.
ТЕТРАЦИКЛИН 0,5
4р.
МЕТРОНИДАЗОЛ
0,5 3 р. 7 дней
или
ФУРАЗОЛИДОН 0,1
3р.
Лечение
Блокаторы
Н2-рецепторов гистамина:
- ранитидин 150 мг 2р/сут.
- Фамотидин 20 мг 2р/сут.
Блокаторы «протонной
помпы»:
- Омепразол 20 мг 2р/сут.
- Лансопрозол 30 мг 2р/сут.
- Пантопрозол 20 мг 2р/сут.
- Рабепразол (париет, разо) 20 мг 1р/сут.
Антациды (симптоматические
средства): гастал, алмагель, фосфалюгель,
маалокс, ренни.
КОРРЕКЦИЯ
МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ:
- Метоклопрамид (церукал)
- Домперидон (мотилиум)
- Координакс (цизаприд)
Гастропротекторы:
Физиотерапия
- При неосложненных язвах – СМТ (синусоидальные модулированные токи) на эпигастрий длительностью 6-81 на сеанс курсом 8-10 процедур. СМТ оказывают аналгезирующее и противовоспалительное действие, способствуют купированию болевого синдрома.
- Местная микроволновая терапия и магнитотерапия оказывают общеуспокаивающее местнобезболивающее, противоотечное действие, нормализуют микроциркуляцию, повышают иммунную реактивность организма.
- Санатории гастроэнтерологического профиля в РБ: Криница, Нарочь, Летцы, Сосновый бор (г.п.Радошковичи), Поречье (Гродненский р-н), Белая Русь, Лепельский военный санаторий.
Осложнения
Кровотечения
Проявления:
- Синдромы острой кровопотери (резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, холодный липкий пот, обморок, олигурия);
- Кровавая рвота (при объеме кровопотери > 0,5 л)
- Mелена после потери > 200 мл крови через 8 часов.
При появлении
признаков кровотечения следует
установить следующие тактически
важные характеристики:
- объем кровопотери;
- источник кровотечения;
- продолжается ли кровотечение.
Программа
обследования
- ОАК, гематокрит;
- Пальцевое ректальное исследование;
- Ургентная ФГДС;
- Коагулограмма;
- ЭКГ
- Консультация хирурга.
- Относительное уменьшение объема циркулир.крови оценивают по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к АД сист.)
Объем кровопотери Индекс
Альговера
в % ОУК
10% 0,8 и <
20% 0,9-1,2
30% 1,3-1,4
40% 1,5 и >
Норм.ОУК ~0,6-0,5
- Кроме того, оценивают периферические признаки шока: бледность, температуру кожных покровов; диурез, сознание.
- ФГДС позволяет не только подтвердить кровотечение, но и установить степень его активности по Forrest, что необходимо для выбора тактики лечения.
- Forrest 1a – струйное артериальное кровотечение.
- Forrest 1b – кровотечение с медленным выделением крови
- Forrest II – тромбированный сосуд или видимый некровоточащий сосуд на дне язвы
- Forrest III – эрозии или язвы без эндоскопических признаков состоявшегося кровотечения.
Эндоскопическая
остановка кровотечения
- Термокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная коагуляция.
- Применение склерозирующих веществ.
- Сосудосужив. и гемостатики.
- Пленкообразующие вещества и клей.
- Промывание желудка ледяной водой.
Остановка
кровотечений
- Н2-гистаминоблок
- Блокаторы протонной помпы
- Соматостатин (саностатин) – 250 мкг в/в одномоментно, затем 250 мкг/час в течение 2-4 суток.
в/в
Перивисцериты
(перигастрит, перидуоденит)
- Боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи (особенно обильной), при физической нагрузке, сотрясениях тела.
- Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита.
- Перивесцериты могут сопровождаться: субфебиллитетом, увеличением СОЭ, гиперфибриногенемией, СРБ и др.показателями воспаления.
- ФГДС наряду с язвой (чаще глубокой и большой) выявлют выраженное и распространенное поражение органов.
Перфорация
язвы
- Клинически проявляется «кинжальными» болями в эпигастрии, коллапсом. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – свободный газ.
Пенетрация
язвы
- Боль становится упорной, теряет периодичность, связь с приемом пищи, увеличение температуры, в анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Пенетрация подтверждается эндоскопически и рентгенологически.
Стеноз привратника
- Характерными симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота – «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. Прогрессирует истощение, присоединяются электролитные нарушения.
Малигнизация
- Характеризуется появлением «синдрома малых признаков». Верификация при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
ПРОФИЛАКТИКА
РЕЦИДИВОВ ЯЗВ
Непрерывная
поддерживающая терапия
Показания:
- Возраст старше 60 лет.
- Наличие гастродуоденита и НР.
- Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
- Осложненное течение ЯБ.
- Грубые рубцовые изменения.
- безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного лечения, после окончания которого возникает 3 или более обострений в год.
- Сопутствующие заболевания, требующие применения НПВС.
Методика: один
из перечисленных средств:
- Ранитидин 150 мг в 20.00
- Фамотидин 20 мг в 20.00
- Омепразол 10 мг в 8.00.
ПРОФИЛАКТИКА
РЕЦИДИВОВ ЯЗВ
Терапия «по
требованию»
Показания:
- Рецидивы не более 2 раз в год.
- Отсутствие активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке.
- Впервые выявленная ЯБДПК.
- Не осложненное течение с анамнезом не более 4 лет.
- Наличие при последнем обострении типичных болей и доброкачественного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа.